編者按：醫(yī)療糾紛案件在民事審判實(shí)踐中一直屬于疑難復(fù)雜案件，此類案件專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣，司法實(shí)踐對(duì)此類案件的認(rèn)識(shí)分歧多，進(jìn)而制約了案件的審判質(zhì)效。為統(tǒng)一案件審理思路，提高醫(yī)療糾紛案件審理質(zhì)效，二中院對(duì)近五年審理的醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行了專項(xiàng)研究，該研究對(duì)司法實(shí)踐中處理醫(yī)療糾紛案件具有參考價(jià)值，現(xiàn)分兩期予以刊發(fā)，供大家學(xué)習(xí)研究。
一、醫(yī)療糾紛案件審理中的程序問(wèn)題
（一）患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成賠償協(xié)議后又提起侵權(quán)之訴的處理
實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)患雙方在訴前達(dá)成賠償協(xié)議的情況，即醫(yī)患雙方約定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性賠償患者一定的費(fèi)用，雙方醫(yī)療糾紛就此全部了結(jié)，任何一方不得再提起訴訟。之后患者又基于同一損害事實(shí)提起侵權(quán)損害賠償之訴，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便以上述一次性賠償協(xié)議提出抗辯。對(duì)此問(wèn)題，一般認(rèn)為，法院應(yīng)行使釋明權(quán)，詢問(wèn)當(dāng)事人是否認(rèn)可賠償協(xié)議。如果認(rèn)可賠償協(xié)議，則雙方糾紛已解決完畢，患者無(wú)權(quán)再提起侵權(quán)之訴，法院應(yīng)當(dāng)裁定駁回原告的起訴。但是，如果患者主張賠償協(xié)議無(wú)效或可撤銷，應(yīng)當(dāng)如何處理存在以下三種觀點(diǎn)：
觀點(diǎn)一認(rèn)為：賠償協(xié)議的效力問(wèn)題系審理醫(yī)療損害賠償案件的前提。如果患者主張賠償協(xié)議無(wú)效或可撤銷，則應(yīng)告知其另行起訴，先行解決合同效力問(wèn)題，其拒絕另行起訴的，裁定駁回起訴。
觀點(diǎn)二認(rèn)為：法院應(yīng)進(jìn)一步行使釋明權(quán)，詢問(wèn)患者是否增加訴訟請(qǐng)求，請(qǐng)求確認(rèn)賠償協(xié)議無(wú)效或撤銷賠償協(xié)議。患者增加訴訟請(qǐng)求的，則在本案中一并審理。如患者拒絕增加訴訟請(qǐng)求，法院應(yīng)裁定駁回患者的起訴，告知其另案確定賠償協(xié)議效力后再行起訴。
觀點(diǎn)三認(rèn)為：法院應(yīng)進(jìn)一步行使釋明權(quán)，詢問(wèn)患者是否增加訴訟請(qǐng)求，確認(rèn)賠償協(xié)議無(wú)效或撤銷賠償協(xié)議。但是，無(wú)論患者是否增加訴訟請(qǐng)求，法院都應(yīng)對(duì)賠償協(xié)議效力進(jìn)行審查?；颊咴黾釉V訟請(qǐng)求的，審理后一并作出判決；患者未增加訴訟請(qǐng)求的，法院應(yīng)依職權(quán)審查賠償協(xié)議效力，只是不將審查結(jié)果列入判決主文。
我們認(rèn)為：第一種觀點(diǎn)法律關(guān)系清楚，簡(jiǎn)便易行，但增加了當(dāng)事人訴累。第三種觀點(diǎn)在當(dāng)事人不增加訴訟請(qǐng)求的情況下主動(dòng)審查賠償協(xié)議效力，職權(quán)主義色彩太濃，且法院依職權(quán)撤銷協(xié)議于法無(wú)據(jù)。我們?cè)瓌t上同意第二種觀點(diǎn)，即患者如不增加訴訟請(qǐng)求，即裁定駁回起訴；如增加訴訟請(qǐng)求，可以合并審理。但是，合并審理不應(yīng)絕對(duì)化，應(yīng)賦予法官一定的裁判權(quán)，如果合同效力部分的審理比較復(fù)雜，合并審理將導(dǎo)致案件過(guò)于復(fù)雜，則應(yīng)告知患者另行起訴解決合同效力問(wèn)題，患者拒絕另訴的，則裁定駁回起訴。
（二）請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合情況下患者權(quán)利的行使
醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中患者享有違約請(qǐng)求權(quán)和侵權(quán)請(qǐng)求權(quán)，兩項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)發(fā)生競(jìng)合，《合同法》第一百二十二條規(guī)定當(dāng)事人享有選擇權(quán)，但在當(dāng)事人選擇一種請(qǐng)求權(quán)之后，是否還能行使另一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)，仍存在不同觀點(diǎn)：
觀點(diǎn)一認(rèn)為：當(dāng)事人選擇其中一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)后，另一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)歸于消滅。當(dāng)事人再行起訴的，因欠缺基本的權(quán)利基礎(chǔ)，法院應(yīng)該直接裁定駁回起訴[1]。
觀點(diǎn)二認(rèn)為：當(dāng)事人選擇一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)并不意味著另一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)消滅，如果其侵權(quán)主張未獲支持，可以再行提起合同之訴。但兩訴所依據(jù)的基本事實(shí)相同，法院應(yīng)該根據(jù)“一事不再理”的原則裁定駁回。
觀點(diǎn)三認(rèn)為：當(dāng)事人選擇一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)并不意味著另一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)消滅，但兩個(gè)訴訟案由不同，訴訟請(qǐng)求不同，不符合“一事不再理”的條件，法院應(yīng)該進(jìn)行實(shí)體審理并作出判決。
觀點(diǎn)四認(rèn)為：當(dāng)事人選擇一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)并不意味著另一項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)消滅，仍可以再次提起訴訟。訴訟請(qǐng)求相同的部分，涉及一事不再理，應(yīng)該裁定駁回該部分訴訟請(qǐng)求；訴訟請(qǐng)求不同的部分，可以進(jìn)行實(shí)體審理[2]。
我們傾向于第四種觀點(diǎn)。理由如下：因請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合、一事不再理等原則均涉及訴訟標(biāo)的理論，關(guān)于何為訴訟標(biāo)的的討論由來(lái)已久，尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，從實(shí)踐角度出發(fā)，應(yīng)盡量選擇既能體現(xiàn)公平原則，又能減少當(dāng)事人訴累的方案。本節(jié)問(wèn)題肇始于同一事實(shí)，當(dāng)事人產(chǎn)生兩項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)自不待言?！逗贤ā返谝话俣l規(guī)定了請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合情況下當(dāng)事人的選擇權(quán)，但是并未規(guī)定行使選擇權(quán)的后果，即并未禁止當(dāng)事人在不同的訴訟中為不同的請(qǐng)求權(quán)。如果某項(xiàng)訴訟請(qǐng)求得到支持，不管是全部支持或是部分支持，其不得在其他訴訟中為相同之主張，否則按照一事不再理原則處理。如果其某項(xiàng)主張未提出或完全未獲支持，應(yīng)當(dāng)允許其在另訴中再行主張，因兩訴的法律關(guān)系及訴訟主張不同，基于不同訴訟標(biāo)的之理論，亦有視其為新的訴訟之余地，法院可以進(jìn)行實(shí)體審理，這樣有助于充分保護(hù)當(dāng)事人的利益。
（三）當(dāng)事人在鑒定意見(jiàn)出具后撤訴又在新訴中重新申請(qǐng)鑒定的處理
實(shí)踐中有的患者企圖玩弄訴訟技巧，在發(fā)現(xiàn)鑒定意見(jiàn)對(duì)其不利后就撤訴，再重新起訴，在新訴中重新申請(qǐng)鑒定，對(duì)此如何處理存在如下觀點(diǎn)：
觀點(diǎn)一認(rèn)為：前次訴訟因撤訴而終結(jié)，本案訴訟為新的訴訟，前次訴訟中進(jìn)行的司法鑒定不能在本案中使用，應(yīng)準(zhǔn)許當(dāng)事人在本案中申請(qǐng)鑒定，并依據(jù)本案鑒定意見(jiàn)作出判決；
觀點(diǎn)二認(rèn)為：前次訴訟雖然因撤訴而終結(jié)，但前次訴訟中形成的鑒定意見(jiàn)可以作為本案證據(jù)使用，如果當(dāng)事人在本案中提起鑒定申請(qǐng)與前次鑒定內(nèi)容相同，則對(duì)該申請(qǐng)不予準(zhǔn)許。
我們認(rèn)為：根據(jù)民事訴訟法的規(guī)定，鑒定意見(jiàn)屬于民事訴訟證據(jù)的種類之一，本質(zhì)上是一種言詞證據(jù)，但不同于普通的證人證言，而是一種專業(yè)性的意見(jiàn)，是鑒定人在充分聽(tīng)取醫(yī)患雙方意見(jiàn)、運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)病歷資料充分審查后得出的科學(xué)結(jié)論。鑒定意見(jiàn)的客觀性、公正性、科學(xué)性是確保其證明價(jià)值在司法實(shí)踐中得以充分體現(xiàn)的基礎(chǔ)。相較于其他言詞證據(jù)，鑒定意見(jiàn)的證明力較強(qiáng)。因此，在前訴中已形成鑒定意見(jiàn)的情況下，一方當(dāng)事人在后訴中又申請(qǐng)鑒定，首先要聽(tīng)取對(duì)方當(dāng)事人的意見(jiàn)，如果對(duì)方當(dāng)事人同意，則法院應(yīng)當(dāng)尊重雙方意見(jiàn)進(jìn)行鑒定；如果對(duì)方當(dāng)事人不同意，而主張采納前訴中的鑒定意見(jiàn)，則應(yīng)對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行質(zhì)證，參照證據(jù)規(guī)則中關(guān)于重新鑒定的規(guī)定進(jìn)行審查判斷[3]，具有重新鑒定情形之一的，對(duì)原前訴鑒定意見(jiàn)不予采納，應(yīng)準(zhǔn)許原告的鑒定申請(qǐng)，否則不應(yīng)準(zhǔn)許。
（四）鑒定機(jī)構(gòu)自行撤銷既有鑒定意見(jiàn)的處理
有的鑒定機(jī)構(gòu)在出具鑒定意見(jiàn)后，出于某種動(dòng)機(jī)，自行向法院聲明撤銷鑒定意見(jiàn)，法官對(duì)此存在不同觀點(diǎn)：
觀點(diǎn)一認(rèn)為：鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)撤銷已經(jīng)作出的鑒定意見(jiàn)。如鑒定意見(jiàn)存在瑕疵，可以通過(guò)鑒定人出庭質(zhì)詢、補(bǔ)充鑒定或重新鑒定的方式予以彌補(bǔ)，而不能由鑒定機(jī)構(gòu)自行撤銷。
觀點(diǎn)二認(rèn)為：雖然法律法規(guī)未明確規(guī)定鑒定機(jī)構(gòu)有撤銷權(quán)，但是鑒定意見(jiàn)作為一種意見(jiàn)性證據(jù)，鑒定機(jī)構(gòu)可以撤銷。不鼓勵(lì)鑒定機(jī)構(gòu)撤銷鑒定意見(jiàn)，但也無(wú)法阻止鑒定機(jī)構(gòu)撤銷鑒定意見(jiàn)。但是對(duì)于無(wú)正當(dāng)理由撤銷鑒定意見(jiàn)的，應(yīng)該給予一定的制裁。
我們認(rèn)為：我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)是否可以撤回鑒定意見(jiàn)無(wú)明確規(guī)定。因此，該問(wèn)題的解決，應(yīng)結(jié)合鑒定行為的性質(zhì)以及法律法規(guī)的其他規(guī)定作綜合性梳理。首先，從鑒定行為的性質(zhì)來(lái)看，一方面，鑒定機(jī)構(gòu)系通過(guò)當(dāng)事人申請(qǐng)、法院委托，參于到具體訴訟中來(lái)，通過(guò)出具鑒定意見(jiàn)為法院認(rèn)定事實(shí)提供專業(yè)性的參考意見(jiàn)，該行為應(yīng)視為一種準(zhǔn)訴訟行為，對(duì)案件的處理結(jié)果產(chǎn)生一定實(shí)質(zhì)性影響，不能隨意變更，否則不僅會(huì)對(duì)法院審理案件帶來(lái)被動(dòng)，也會(huì)影響法院的司法權(quán)威。另一方面，鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見(jiàn)不是隨便為之，鑒定過(guò)程包括當(dāng)事人申請(qǐng)、法院委托、鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)鑒定規(guī)則和程序作出鑒定意見(jiàn)書等在內(nèi)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都受到法律法規(guī)或部門規(guī)章的約束，鑒定機(jī)構(gòu)要對(duì)自己作出的鑒定意見(jiàn)負(fù)責(zé)。一旦鑒定意見(jiàn)作出并提交法院，就取得了證據(jù)的地位，應(yīng)由法院通過(guò)舉證、質(zhì)證、認(rèn)證的程序決定是否采納或采信，而不應(yīng)由鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)該證據(jù)進(jìn)行處分；其次，對(duì)于有瑕疵的鑒定意見(jiàn)，相關(guān)法律法規(guī)亦規(guī)定了解決途徑。如《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條規(guī)定，可以通過(guò)補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。如果鑒定機(jī)構(gòu)存在明顯違法行為或鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的，可重新鑒定。因此，如果鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為其出具的鑒定意見(jiàn)有瑕疵或錯(cuò)誤，可以以函件的形式向法院作出說(shuō)明，由法院組織當(dāng)事人重新質(zhì)證，并根據(jù)質(zhì)證意見(jiàn)決定是否重新鑒定，而不應(yīng)由鑒定機(jī)構(gòu)單方?jīng)Q定予以撤銷。
（五）妨害民事訴訟強(qiáng)制措施對(duì)鑒定單位的適用性
上述鑒定單位嚴(yán)重不負(fù)責(zé)的行為給審判工作造成了很大障礙，法院幾乎束手無(wú)策，對(duì)于鑒定單位是否屬于妨害民事訴訟強(qiáng)制措施的適用對(duì)象，存在不同觀點(diǎn)：
觀點(diǎn)一認(rèn)為：鑒定機(jī)構(gòu)接受法院委托，具有協(xié)助法院查明案情的義務(wù)，如其無(wú)正當(dāng)理由撤銷鑒定意見(jiàn)或者退回、終止鑒定，法院可以依據(jù)民訴法第一百一十四條之規(guī)定[4]，以妨礙人民法院調(diào)查取證為由，對(duì)其采取罰款等強(qiáng)制措施。
觀點(diǎn)二認(rèn)為：鑒定機(jī)構(gòu)和法院之間系委托合同關(guān)系，將其列入?yún)f(xié)助調(diào)查或者協(xié)助執(zhí)行的范圍內(nèi)過(guò)于牽強(qiáng)，對(duì)其采取強(qiáng)制措施有對(duì)民訴法第一百一十四條作擴(kuò)大化解釋之嫌，因此不能對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制措施。
我們贊同第一種觀點(diǎn)，理由如下：首先，如前所述，鑒定機(jī)構(gòu)接受法院委托，參與到訴訟中來(lái)，其鑒定行為屬準(zhǔn)訴訟行為的性質(zhì)，具有協(xié)助法院調(diào)查案件事實(shí)的功能，因此屬于民事訴訟強(qiáng)制措施的適用對(duì)象。其次，民事訴訟法規(guī)定，當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專門性問(wèn)題向人民法院申請(qǐng)鑒定。正是因?yàn)殍b定問(wèn)題的專業(yè)性，決定了需要鑒定的問(wèn)題非當(dāng)事人甚至法官所能認(rèn)定，必須依靠專業(yè)機(jī)構(gòu)出具專門意見(jiàn)，方能查明事實(shí)，進(jìn)而準(zhǔn)確適用法律。由此可見(jiàn)，鑒定意見(jiàn)對(duì)于訴訟的結(jié)果有著重要的影響。如果允許鑒定機(jī)構(gòu)隨意撤銷鑒定，無(wú)故退回、終止鑒定，必然會(huì)影響案件事實(shí)的查明，妨礙民事訴訟的順利進(jìn)行。因此鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由退回、終止鑒定或撤銷鑒定意見(jiàn)的行為，應(yīng)視為拒不履行協(xié)助人民法院調(diào)查證據(jù)的妨礙民事訴訟行為，應(yīng)當(dāng)受到相應(yīng)的制裁。
（作者：肖榮遠(yuǎn)、王磊）
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