導讀：極度產痛+第二產程延長+產前出血卻仍不終止妊娠，產婦從不太容易爬出的窗口墜樓卻無人阻攔，榆林產婦墜樓案幾乎創(chuàng)造了聞所未聞的先例，媒體嘩然！然而，其中所涉醫(yī)學專門性問題目前卻幾乎無人關注。
醫(yī)患關系從來不乏熱點，而對于大量的熱點問題，社會輿論中涉及醫(yī)學專門性問題的關注和評論幾乎是完全缺位的。這種缺位固然有社會現實原因，但其缺位的社會代價，卻是致使大量社會熱點事件失去本應有的社會警示價值、促進醫(yī)療行業(yè)學習借鑒的價值以及新聞媒體的正確導向價值，進而導致醫(yī)患關系難以與當今社會文明共同進步。
毋庸置疑，榆林產婦墜樓死亡案近期已經成為媒體熱點，甚至人民日報也發(fā)文予以關注，但絕大多數都是從社會、人文、法律等角度給予觀察和評價，卻少見醫(yī)學專門性評價。
雖然國家衛(wèi)計委已經嚴令要求嚴肅查處，但榆林當地衛(wèi)生部門在9月8日發(fā)布的《產婦墜樓事件初步調查結果》還是認定，相關醫(yī)院“對該產婦的一系列診療措施符合規(guī)范要求，產婦死亡與醫(yī)院診療行為無因果關系?！笨梢灶A見的是，榆林相關部門會順著社會輿論所關注的方向，最終給出的也是不涉及醫(yī)學專門性問題的調查結論。
關于此次榆林產婦墜樓死亡案，依據醫(yī)方公布的有限病歷資料，北京尚勤律師事務所王雪律師、有醫(yī)學專門知識的人王偉先生，擬從事件的臨床醫(yī)療專門性問題角度和醫(yī)事法律專門性問題角度，對于醫(yī)療機構在不同時間點上所負有的診療注意義務作出分析，并對醫(yī)方未履行義務所可能承擔的責任作出預測，并以期本文能引領社會大眾從專門性問題角度出發(fā)，專業(yè)、冷靜、客觀地看待醫(yī)療糾紛熱點問題。
一、產婦為何會產生極端的、過度的產痛？
產婦生產，產痛是常態(tài)，依據常理，宮縮是產痛發(fā)生的最主要的原因。但是，“過度”產痛屬例外，所謂“過度”，即產痛的時間、程度遠超常態(tài)，達到極端，以至于產婦實在無法忍受。而過度產痛的誘發(fā)原因，并非產婦生產過程中自然性的宮縮，而是其他因素誘發(fā)的過強宮縮或稱宮縮過頻。因此，本案產婦墜樓前是否發(fā)生過強宮縮而致實在難忍的極端產痛，是本案應當關注的關鍵因素。在本案沒有其它材料顯示產婦存在其它原因導致過度產痛的情況下，應當認為產婦當時存在過強宮縮導致了極端的、極度的產痛。
二、什么原因誘發(fā)了產婦宮縮過強？
本案產婦入院時為孕41周+1天，依據相關診療注意規(guī)范，該產婦具有使用縮宮素引產的指征，醫(yī)方使用該藥物引產符合診療技術規(guī)范。
然而，縮宮素的使用有一個可怕的不良反應，就是誘發(fā)過強宮縮。就像醫(yī)方在《手術同意書》中告知患方的那樣，會誘發(fā)“強直性宮縮”，并告知如果出現這種情況，就需要剖宮產。
這說明引產使用的縮宮素有可能導致過強宮縮或強直性宮縮，從而誘發(fā)極劇產痛。
本案是否由縮宮素誘發(fā)如此劇烈的產痛，尚需醫(yī)方公布完整病歷方能最后作出判斷，目前可以分析的是有此因素存在的可能性。但就現有材料而言，縮宮素誘發(fā)過強宮縮可能性最大。
三、醫(yī)方是否對產婦劇烈產痛原因進行分析、診斷？
5月31日18時09分，在宮口已經開全的情況下，產婦自行跑出產房，失態(tài)地要求剖宮產，到20時13分墜樓，其間的2個小時時間內，醫(yī)方做了什么，是否履行了宮縮觀察義務，是否使用硫酸鎂抑制宮縮，并以此緩解產婦的產痛，等等情況目前均不得而知，但在已經公開的《護理記錄》中，并未見醫(yī)方對產婦劇烈產痛的原因作出任何檢查、診斷和處理。
四、針對如此嚴重的產痛，理論上應當如何處理？
中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組2014版《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南》中規(guī)定：若出現宮縮過頻……等情況，應按如下流程處理：（1）立即停止使用催引產藥物；（2）立即左側臥位、吸氧、靜脈輸液（不含縮宮素）；（3）靜脈給予子宮松弛劑，如羥芐麻黃堿或硫酸鎂等；（4）立即行陰道檢查，了解產程進展。……經上述綜合處理，尚不能消除危險因素，短期內無陰道分娩可能或病情危重者，應迅速選用剖宮產術終止妊娠。
因此，針對本案產婦如此嚴重的產痛，理論上醫(yī)方應當首先檢查產婦是否存在宮縮過頻、是否發(fā)生子宮破裂等危重情況，如果存在，應當立即抑制宮縮，終止妊娠，挽救產婦及胎兒生命。
五、第二產程延長、極端性產痛、產前出血，醫(yī)方應當立即終止妊娠。
依據《護理記錄》，產婦17時50分近開全，此時第二產程開始起算，產婦20時13分墜樓時仍未分娩，說明存在第二產程延長（第二產程時長為2小時）或第二產程停滯。
依據華商網公開的照片，產婦墜樓的窗臺上存有大量血跡；依據公安機關通報稱本案排除他殺，因此分析認為，窗臺上遺留的大量血跡，說明產婦存在產道出血甚至可能大出血的情況。
在產婦宮口開全的情況下，仍然存在極端強烈宮縮并誘發(fā)極度的產痛，且出現產前出血的情況，醫(yī)方應當立即終止妊娠并立即給予止血，否則產后大出血，產婦同樣會有生命危險。
至于以何種方式立即結束分娩，需要由產房醫(yī)生依據當時胎先露位置而定，畢竟產婦當時第二產程時間已經結束。
而在這個期間的2個小時左右時間，產婦的疼痛情況到底怎樣、胎兒的先露下降情況怎樣、宮內窒息是否已經發(fā)生等等，由于網上材料極度有限，筆者不能妄加評論，但墜樓前，醫(yī)方應當立即、果斷采取措施終止妊娠，包括使用剖宮產措施終止妊娠，是醫(yī)方必須履行的診療義務，也是全社會應當關注的關鍵問題。
六、患方簽署的《手術同意書》能否證明患方拒絕行剖宮產術？
2017年8月30日，醫(yī)患雙方簽署手術同意書，該說明書字面意思表示是：醫(yī)方擬決定經陰道分娩，先靜滴縮宮素，若誘發(fā)強直性宮縮（過強宮縮的一種），則通過動態(tài)觀察，必要時剖宮產終止妊娠。針對醫(yī)方的該告知，患方的表態(tài)是：“要求經陰道分娩”、“要求靜滴縮宮素催產”。
從中文字面意義上講，8月30日醫(yī)患雙方簽署的上述手術同意書，并不能證明患方有拒絕剖宮產的意思表示。因為，經陰道分娩、靜滴縮宮素的行為在先，但之后，若經動態(tài)觀察，必要時行剖宮產術，患方簽字要求在先的經陰道分娩、靜滴縮宮素催產行為，并未拒絕之后必要時的剖宮產行為。
而且，依據該《手術同意書》，醫(yī)方應當在之后的8月31日，履行“動態(tài)觀察、必要時剖宮產終止妊娠”的約定義務，況且，即便雙方沒有約定，依據相關診療技術規(guī)范，醫(yī)方也同樣負有依據病情變化及時終止妊娠的法定的診療注意義務。
因此，就字面意思而言，該《手術同意書》不具有約束、妨礙醫(yī)方依據病情變化實施剖宮產的法律效力。
七、《外科護理記錄單》中患者配偶三次拒絕剖宮產的內容能否證明患方拒絕行剖宮產術？
從醫(yī)方公開的《外科護理記錄單》來看，筆者認為應當注意如下問題：
1、該記錄單上既沒有醫(yī)務人員手寫簽名，也沒有電子簽名，僅有計算機機打簽名的記錄單，形式上并不合符病歷的書寫規(guī)定，也不具有法律效力；
2、產婦在產房分娩過程中，醫(yī)方應當記載的是“產科護理記錄”或“分娩記錄”，而非“外科護理記錄”，因此本案醫(yī)方提供的應當是一份虛假記錄。
如果醫(yī)方主張產房中沒有產科護理記錄單，臨時使用外科記錄單來記錄，那么從法律角度上講，病歷內容是由醫(yī)方制作并保管控制，當病歷出現自相矛盾的內容時，應當作出對醫(yī)方不利的解釋。因此，本案如果進入訴訟，從法律上講，應當認定該記錄單是虛假的。
3、《外科護理記錄單》中記錄的知情同意告知內容中，記載產婦配偶三次拒絕行剖宮產術。而從病歷書寫規(guī)范來說，即使本案事實上確實存在產婦家屬在醫(yī)方知情告知后拒絕剖宮產的意思表示，也應該由經治醫(yī)師提供專門的《知情同意告知書》，緊急情況下也可以記錄在《病程記錄》中，但均需患方書面簽字。因此，《外科護理記錄單》中所記錄的產婦家屬拒絕的內容，并不符合我國病歷書寫規(guī)范，法律上也無法律效力。
八、假設產婦家屬三次拒絕剖宮產，如何看待該行為的法律效力？
依據《侵權責任法》第六十條規(guī)定，患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療行為，導致患者損害后果的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。
而對于患方不配合醫(yī)療機構規(guī)范診斷行為的舉證責任，司法實踐中是要求醫(yī)方舉證的。而醫(yī)方舉證的方式就是提供具有患方簽字的內容，只有患方書面簽字拒絕的有效證據，醫(yī)方才能免責。
而本案醫(yī)方僅提供《外科護理記錄》中記載的三次并無患方簽字的拒絕剖宮產的內容，該記錄并不能證明患方三次拒絕剖宮產手術，不能成為醫(yī)方免責的法定情形。
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