導(dǎo)讀：極度產(chǎn)痛+第二產(chǎn)程延長+產(chǎn)前出血卻仍不終止妊娠，產(chǎn)婦從不太容易爬出的窗口墜樓卻無人阻攔，榆林產(chǎn)婦墜樓案幾乎創(chuàng)造了聞所未聞的先例，媒體嘩然！然而，其中所涉醫(yī)學(xué)專門性問題目前卻幾乎無人關(guān)注。
醫(yī)患關(guān)系從來不乏熱點(diǎn)，而對于大量的熱點(diǎn)問題，社會輿論中涉及醫(yī)學(xué)專門性問題的關(guān)注和評論幾乎是完全缺位的。這種缺位固然有社會現(xiàn)實(shí)原因，但其缺位的社會代價(jià)，卻是致使大量社會熱點(diǎn)事件失去本應(yīng)有的社會警示價(jià)值、促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)學(xué)習(xí)借鑒的價(jià)值以及新聞媒體的正確導(dǎo)向價(jià)值，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系難以與當(dāng)今社會文明共同進(jìn)步。
毋庸置疑，榆林產(chǎn)婦墜樓死亡案近期已經(jīng)成為媒體熱點(diǎn)，甚至人民日報(bào)也發(fā)文予以關(guān)注，但絕大多數(shù)都是從社會、人文、法律等角度給予觀察和評價(jià)，卻少見醫(yī)學(xué)專門性評價(jià)。
雖然國家衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)嚴(yán)令要求嚴(yán)肅查處，但榆林當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門在9月8日發(fā)布的《產(chǎn)婦墜樓事件初步調(diào)查結(jié)果》還是認(rèn)定，相關(guān)醫(yī)院“對該產(chǎn)婦的一系列診療措施符合規(guī)范要求，產(chǎn)婦死亡與醫(yī)院診療行為無因果關(guān)系。”可以預(yù)見的是，榆林相關(guān)部門會順著社會輿論所關(guān)注的方向，最終給出的也是不涉及醫(yī)學(xué)專門性問題的調(diào)查結(jié)論。
關(guān)于此次榆林產(chǎn)婦墜樓死亡案，依據(jù)醫(yī)方公布的有限病歷資料，北京尚勤律師事務(wù)所王雪律師、有醫(yī)學(xué)專門知識的人王偉先生，擬從事件的臨床醫(yī)療專門性問題角度和醫(yī)事法律專門性問題角度，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同時(shí)間點(diǎn)上所負(fù)有的診療注意義務(wù)作出分析，并對醫(yī)方未履行義務(wù)所可能承擔(dān)的責(zé)任作出預(yù)測，并以期本文能引領(lǐng)社會大眾從專門性問題角度出發(fā)，專業(yè)、冷靜、客觀地看待醫(yī)療糾紛熱點(diǎn)問題。
一、產(chǎn)婦為何會產(chǎn)生極端的、過度的產(chǎn)痛？
產(chǎn)婦生產(chǎn)，產(chǎn)痛是常態(tài)，依據(jù)常理，宮縮是產(chǎn)痛發(fā)生的最主要的原因。但是，“過度”產(chǎn)痛屬例外，所謂“過度”，即產(chǎn)痛的時(shí)間、程度遠(yuǎn)超常態(tài)，達(dá)到極端，以至于產(chǎn)婦實(shí)在無法忍受。而過度產(chǎn)痛的誘發(fā)原因，并非產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中自然性的宮縮，而是其他因素誘發(fā)的過強(qiáng)宮縮或稱宮縮過頻。因此，本案產(chǎn)婦墜樓前是否發(fā)生過強(qiáng)宮縮而致實(shí)在難忍的極端產(chǎn)痛，是本案應(yīng)當(dāng)關(guān)注的關(guān)鍵因素。在本案沒有其它材料顯示產(chǎn)婦存在其它原因?qū)е逻^度產(chǎn)痛的情況下，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為產(chǎn)婦當(dāng)時(shí)存在過強(qiáng)宮縮導(dǎo)致了極端的、極度的產(chǎn)痛。
二、什么原因誘發(fā)了產(chǎn)婦宮縮過強(qiáng)？
本案產(chǎn)婦入院時(shí)為孕41周+1天，依據(jù)相關(guān)診療注意規(guī)范，該產(chǎn)婦具有使用縮宮素引產(chǎn)的指征，醫(yī)方使用該藥物引產(chǎn)符合診療技術(shù)規(guī)范。
然而，縮宮素的使用有一個(gè)可怕的不良反應(yīng)，就是誘發(fā)過強(qiáng)宮縮。就像醫(yī)方在《手術(shù)同意書》中告知患方的那樣，會誘發(fā)“強(qiáng)直性宮縮”，并告知如果出現(xiàn)這種情況，就需要剖宮產(chǎn)。
這說明引產(chǎn)使用的縮宮素有可能導(dǎo)致過強(qiáng)宮縮或強(qiáng)直性宮縮，從而誘發(fā)極劇產(chǎn)痛。
本案是否由縮宮素誘發(fā)如此劇烈的產(chǎn)痛，尚需醫(yī)方公布完整病歷方能最后作出判斷，目前可以分析的是有此因素存在的可能性。但就現(xiàn)有材料而言，縮宮素誘發(fā)過強(qiáng)宮縮可能性最大。
三、醫(yī)方是否對產(chǎn)婦劇烈產(chǎn)痛原因進(jìn)行分析、診斷？
5月31日18時(shí)09分，在宮口已經(jīng)開全的情況下，產(chǎn)婦自行跑出產(chǎn)房，失態(tài)地要求剖宮產(chǎn)，到20時(shí)13分墜樓，其間的2個(gè)小時(shí)時(shí)間內(nèi)，醫(yī)方做了什么，是否履行了宮縮觀察義務(wù)，是否使用硫酸鎂抑制宮縮，并以此緩解產(chǎn)婦的產(chǎn)痛，等等情況目前均不得而知，但在已經(jīng)公開的《護(hù)理記錄》中，并未見醫(yī)方對產(chǎn)婦劇烈產(chǎn)痛的原因作出任何檢查、診斷和處理。
四、針對如此嚴(yán)重的產(chǎn)痛，理論上應(yīng)當(dāng)如何處理？
中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組2014版《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南》中規(guī)定：若出現(xiàn)宮縮過頻……等情況，應(yīng)按如下流程處理：（1）立即停止使用催引產(chǎn)藥物；（2）立即左側(cè)臥位、吸氧、靜脈輸液（不含縮宮素）；（3）靜脈給予子宮松弛劑，如羥芐麻黃堿或硫酸鎂等；（4）立即行陰道檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展。……經(jīng)上述綜合處理，尚不能消除危險(xiǎn)因素，短期內(nèi)無陰道分娩可能或病情危重者，應(yīng)迅速選用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。
因此，針對本案產(chǎn)婦如此嚴(yán)重的產(chǎn)痛，理論上醫(yī)方應(yīng)當(dāng)首先檢查產(chǎn)婦是否存在宮縮過頻、是否發(fā)生子宮破裂等危重情況，如果存在，應(yīng)當(dāng)立即抑制宮縮，終止妊娠，挽救產(chǎn)婦及胎兒生命。
五、第二產(chǎn)程延長、極端性產(chǎn)痛、產(chǎn)前出血，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)立即終止妊娠。
依據(jù)《護(hù)理記錄》，產(chǎn)婦17時(shí)50分近開全，此時(shí)第二產(chǎn)程開始起算，產(chǎn)婦20時(shí)13分墜樓時(shí)仍未分娩，說明存在第二產(chǎn)程延長（第二產(chǎn)程時(shí)長為2小時(shí)）或第二產(chǎn)程停滯。
依據(jù)華商網(wǎng)公開的照片，產(chǎn)婦墜樓的窗臺上存有大量血跡；依據(jù)公安機(jī)關(guān)通報(bào)稱本案排除他殺，因此分析認(rèn)為，窗臺上遺留的大量血跡，說明產(chǎn)婦存在產(chǎn)道出血甚至可能大出血的情況。
在產(chǎn)婦宮口開全的情況下，仍然存在極端強(qiáng)烈宮縮并誘發(fā)極度的產(chǎn)痛，且出現(xiàn)產(chǎn)前出血的情況，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)立即終止妊娠并立即給予止血，否則產(chǎn)后大出血，產(chǎn)婦同樣會有生命危險(xiǎn)。
至于以何種方式立即結(jié)束分娩，需要由產(chǎn)房醫(yī)生依據(jù)當(dāng)時(shí)胎先露位置而定，畢竟產(chǎn)婦當(dāng)時(shí)第二產(chǎn)程時(shí)間已經(jīng)結(jié)束。
而在這個(gè)期間的2個(gè)小時(shí)左右時(shí)間，產(chǎn)婦的疼痛情況到底怎樣、胎兒的先露下降情況怎樣、宮內(nèi)窒息是否已經(jīng)發(fā)生等等，由于網(wǎng)上材料極度有限，筆者不能妄加評論，但墜樓前，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)立即、果斷采取措施終止妊娠，包括使用剖宮產(chǎn)措施終止妊娠，是醫(yī)方必須履行的診療義務(wù)，也是全社會應(yīng)當(dāng)關(guān)注的關(guān)鍵問題。
六、患方簽署的《手術(shù)同意書》能否證明患方拒絕行剖宮產(chǎn)術(shù)？
2017年8月30日，醫(yī)患雙方簽署手術(shù)同意書，該說明書字面意思表示是：醫(yī)方擬決定經(jīng)陰道分娩，先靜滴縮宮素，若誘發(fā)強(qiáng)直性宮縮（過強(qiáng)宮縮的一種），則通過動態(tài)觀察，必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。針對醫(yī)方的該告知，患方的表態(tài)是：“要求經(jīng)陰道分娩”、“要求靜滴縮宮素催產(chǎn)”。
從中文字面意義上講，8月30日醫(yī)患雙方簽署的上述手術(shù)同意書，并不能證明患方有拒絕剖宮產(chǎn)的意思表示。因?yàn)?，?jīng)陰道分娩、靜滴縮宮素的行為在先，但之后，若經(jīng)動態(tài)觀察，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，患方簽字要求在先的經(jīng)陰道分娩、靜滴縮宮素催產(chǎn)行為，并未拒絕之后必要時(shí)的剖宮產(chǎn)行為。
而且，依據(jù)該《手術(shù)同意書》，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)在之后的8月31日，履行“動態(tài)觀察、必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠”的約定義務(wù)，況且，即便雙方?jīng)]有約定，依據(jù)相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，醫(yī)方也同樣負(fù)有依據(jù)病情變化及時(shí)終止妊娠的法定的診療注意義務(wù)。
因此，就字面意思而言，該《手術(shù)同意書》不具有約束、妨礙醫(yī)方依據(jù)病情變化實(shí)施剖宮產(chǎn)的法律效力。
七、《外科護(hù)理記錄單》中患者配偶三次拒絕剖宮產(chǎn)的內(nèi)容能否證明患方拒絕行剖宮產(chǎn)術(shù)？
從醫(yī)方公開的《外科護(hù)理記錄單》來看，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)注意如下問題：
1、該記錄單上既沒有醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，也沒有電子簽名，僅有計(jì)算機(jī)機(jī)打簽名的記錄單，形式上并不合符病歷的書寫規(guī)定，也不具有法律效力；
2、產(chǎn)婦在產(chǎn)房分娩過程中，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)記載的是“產(chǎn)科護(hù)理記錄”或“分娩記錄”，而非“外科護(hù)理記錄”，因此本案醫(yī)方提供的應(yīng)當(dāng)是一份虛假記錄。
如果醫(yī)方主張產(chǎn)房中沒有產(chǎn)科護(hù)理記錄單，臨時(shí)使用外科記錄單來記錄，那么從法律角度上講，病歷內(nèi)容是由醫(yī)方制作并保管控制，當(dāng)病歷出現(xiàn)自相矛盾的內(nèi)容時(shí)，應(yīng)當(dāng)作出對醫(yī)方不利的解釋。因此，本案如果進(jìn)入訴訟，從法律上講，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該記錄單是虛假的。
3、《外科護(hù)理記錄單》中記錄的知情同意告知內(nèi)容中，記載產(chǎn)婦配偶三次拒絕行剖宮產(chǎn)術(shù)。而從病歷書寫規(guī)范來說，即使本案事實(shí)上確實(shí)存在產(chǎn)婦家屬在醫(yī)方知情告知后拒絕剖宮產(chǎn)的意思表示，也應(yīng)該由經(jīng)治醫(yī)師提供專門的《知情同意告知書》，緊急情況下也可以記錄在《病程記錄》中，但均需患方書面簽字。因此，《外科護(hù)理記錄單》中所記錄的產(chǎn)婦家屬拒絕的內(nèi)容，并不符合我國病歷書寫規(guī)范，法律上也無法律效力。
八、假設(shè)產(chǎn)婦家屬三次拒絕剖宮產(chǎn)，如何看待該行為的法律效力？
依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定，患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療行為，導(dǎo)致患者損害后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。
而對于患方不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診斷行為的舉證責(zé)任，司法實(shí)踐中是要求醫(yī)方舉證的。而醫(yī)方舉證的方式就是提供具有患方簽字的內(nèi)容，只有患方書面簽字拒絕的有效證據(jù)，醫(yī)方才能免責(zé)。
而本案醫(yī)方僅提供《外科護(hù)理記錄》中記載的三次并無患方簽字的拒絕剖宮產(chǎn)的內(nèi)容，該記錄并不能證明患方三次拒絕剖宮產(chǎn)手術(shù)，不能成為醫(yī)方免責(zé)的法定情形。
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