附帶民事訴訟原告人：（須寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、聯(lián)系方式、住址等）。
附帶民事訴訟被告人：（須寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、聯(lián)系方式、住址等。對被告人的出生年月日不詳?shù)模蓪懫淠挲g）。
訴訟請求
（應(yīng)當(dāng)寫明控告的罪名和具體的訴訟請求）
事實(shí)與證據(jù)
（須寫明被告人實(shí)施犯罪的時(shí)間、地點(diǎn)、手段、情節(jié)和危害后果。）……
上述事實(shí)有下列證據(jù)證實(shí)：
（證人姓名和住址等相關(guān)情況，特別要寫明證人的聯(lián)系方式）。
（其他證據(jù)名稱、來源）
……
此致
××××人民法院
附：本訴狀副本 份（自訴狀副本份數(shù)應(yīng)當(dāng)按被告人的人數(shù)提交）
證據(jù)材料。
附帶民事訴訟原告人：（親筆簽字或蓋章）
年 月 日
執(zhí)業(yè)理念：言之有物，行之有格。
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