非醫(yī)保用藥費(fèi)用，商業(yè)險(xiǎn)公司是否理賠？

導(dǎo)讀：在人身損害賠償訴訟中，承保商業(yè)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司常以保險(xiǎn)條款中約定“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)的賠償金額”為由，主張扣除一定比例的非醫(yī)保用藥費(fèi)用。保險(xiǎn)公司不賠償非醫(yī)保藥費(fèi)，需要肇事方自行承擔(dān)。那么非醫(yī)保用藥費(fèi)用，商業(yè)險(xiǎn)公司應(yīng)否應(yīng)理賠呢？請(qǐng)看下文案例。

案情簡介：保險(xiǎn)公司不賠付非醫(yī)保用藥費(fèi)用

2013年9月26日8時(shí)許，李某駕駛小型轎車與行人駱某發(fā)生事故。駱某腳部受傷，不構(gòu)成傷殘，各項(xiàng)損失合計(jì)59263.83元。交警部門認(rèn)定李某負(fù)事故的全部責(zé)任。事故車輛在某保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)。審理中，保險(xiǎn)公司要求在醫(yī)療費(fèi)中扣除25%的非醫(yī)保用藥費(fèi)用。

法院判決：保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付非醫(yī)保用藥費(fèi)用

經(jīng)審理認(rèn)為，被告李某在該公司投保了不計(jì)免賠率商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)，且保險(xiǎn)公司也未舉證證明哪些藥品屬于非醫(yī)保用藥，對(duì)該保險(xiǎn)公司要求在醫(yī)療費(fèi)中扣除25%的非醫(yī)保用藥費(fèi)用的主張不予采納。

律師說法：扣除非醫(yī)保用藥費(fèi)用不合理不合法

國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是商業(yè)性保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)加入保險(xiǎn)利益期待遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，本案李某保險(xiǎn)公司扣除非醫(yī)保用藥費(fèi)用的主張，降低了自身風(fēng)險(xiǎn)，減少了自身義務(wù)，限制了投保人的權(quán)利。該保險(xiǎn)公司要求按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠有違誠信，法院判決未予采信正確。該保險(xiǎn)公司要通過舉證證明涉案非醫(yī)保藥品的具體項(xiàng)目、數(shù)量、金額以及該非醫(yī)保藥品與受害人的治療無必要性、合理性。如果該保險(xiǎn)公司未提供充分證據(jù)證明上述事實(shí)而僅僅提出抗辯理由或要求進(jìn)行對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用中的非醫(yī)保用藥進(jìn)行鑒定、按一定比例扣除的，對(duì)其主張均不予支持。

《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》正式實(shí)施后，在交通事故糾紛案件中，同時(shí)投保交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)的，交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)合并處理。在處理商業(yè)三者險(xiǎn)的理賠問題時(shí)，是否應(yīng)當(dāng)賠付非國家基本醫(yī)療目錄范圍醫(yī)療費(fèi)的問題，越來越成為訴訟的焦點(diǎn)。法律設(shè)立交強(qiáng)險(xiǎn)制度的目的在于使交通事故受害人得到及時(shí)的救治，因受害人無法選擇使用何種用藥，也沒有能力對(duì)所用藥是否屬于非醫(yī)保用藥做出辨別，故在交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額內(nèi)應(yīng)不予考慮醫(yī)保用藥與非醫(yī)保用藥之別，應(yīng)給予受害人全額賠償。而商業(yè)三者險(xiǎn)投保人的投保目的在于轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)而訂立，應(yīng)尊重投保人和保險(xiǎn)人的意思表示，即合同約定，但該合同約定系格式條款且免除了保險(xiǎn)人的義務(wù)，故其應(yīng)舉證證明其盡到了如實(shí)告知義務(wù)，并舉證哪些用藥屬于非醫(yī)保用藥，如不能盡到上述兩項(xiàng)舉證義務(wù)，那么應(yīng)由保險(xiǎn)公司全額賠償。

交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)的設(shè)立目的，就是為了保障受害人依法得到賠償。而如將非公費(fèi)醫(yī)療用藥費(fèi)用的承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)由投保人和受害人來承擔(dān)，顯然從根本上違背了立法的初衷。因此，筆者認(rèn)為，在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案件中，除非保險(xiǎn)公司有充分的證據(jù)證明該非醫(yī)保用藥明顯不屬于治療交通事故造成的損傷過程中必須使用的藥品，或者該非醫(yī)保用藥的使用與治療沒有明顯的聯(lián)系，否則保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)非醫(yī)保用藥費(fèi)用賠償責(zé)任。本案通過對(duì)道路交通事故中交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)立法目的的合理區(qū)分明確了舉證責(zé)任的分配，進(jìn)而確定了法律責(zé)任的承擔(dān)。

以上就是“非醫(yī)保用藥費(fèi)用，保險(xiǎn)公司是否理賠”案例的相關(guān)介紹。如遇糾紛，請(qǐng)及時(shí)咨詢律師。

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