導讀：在人身損害賠償訴訟中，承保商業(yè)險的保險公司常以保險條款中約定“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費的賠償金額”為由，主張扣除一定比例的非醫(yī)保用藥費用。保險公司不賠償非醫(yī)保藥費，需要肇事方自行承擔。那么非醫(yī)保用藥費用，商業(yè)險公司應否應理賠呢？請看下文案例。
案情簡介：保險公司不賠付非醫(yī)保用藥費用
2013年9月26日8時許，李某駕駛小型轎車與行人駱某發(fā)生事故。駱某腳部受傷，不構成傷殘，各項損失合計59263.83元。交警部門認定李某負事故的全部責任。事故車輛在某保險公司投保了交強險及商業(yè)三責險。審理中，保險公司要求在醫(yī)療費中扣除25%的非醫(yī)保用藥費用。
法院判決：保險公司應當賠付非醫(yī)保用藥費用
經審理認為，被告李某在該公司投保了不計免賠率商業(yè)三責險，且保險公司也未舉證證明哪些藥品屬于非醫(yī)保用藥，對該保險公司要求在醫(yī)療費中扣除25%的非醫(yī)保用藥費用的主張不予采納。
律師說法：扣除非醫(yī)保用藥費用不合理不合法
國家基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度。為了控制醫(yī)療保險藥品費用的支出，國家基本醫(yī)療保險限定了藥品的使用范圍。而涉案保險合同是商業(yè)性保險合同，保險人收取的保費遠高于國家基本醫(yī)療保險，投保人對加入保險利益期待遠高于國家基本醫(yī)療保險。因此，本案李某保險公司扣除非醫(yī)保用藥費用的主張，降低了自身風險，減少了自身義務，限制了投保人的權利。該保險公司要求按照國家基本醫(yī)療保險的標準理賠有違誠信，法院判決未予采信正確。該保險公司要通過舉證證明涉案非醫(yī)保藥品的具體項目、數量、金額以及該非醫(yī)保藥品與受害人的治療無必要性、合理性。如果該保險公司未提供充分證據證明上述事實而僅僅提出抗辯理由或要求進行對醫(yī)藥費用中的非醫(yī)保用藥進行鑒定、按一定比例扣除的，對其主張均不予支持。
《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》正式實施后，在交通事故糾紛案件中，同時投保交強險和商業(yè)三者險的，交強險和商業(yè)三者險應當合并處理。在處理商業(yè)三者險的理賠問題時，是否應當賠付非國家基本醫(yī)療目錄范圍醫(yī)療費的問題，越來越成為訴訟的焦點。法律設立交強險制度的目的在于使交通事故受害人得到及時的救治，因受害人無法選擇使用何種用藥，也沒有能力對所用藥是否屬于非醫(yī)保用藥做出辨別，故在交強險賠償限額內應不予考慮醫(yī)保用藥與非醫(yī)保用藥之別，應給予受害人全額賠償。而商業(yè)三者險投保人的投保目的在于轉移風險而訂立，應尊重投保人和保險人的意思表示，即合同約定，但該合同約定系格式條款且免除了保險人的義務，故其應舉證證明其盡到了如實告知義務，并舉證哪些用藥屬于非醫(yī)保用藥，如不能盡到上述兩項舉證義務，那么應由保險公司全額賠償。
交強險和商業(yè)三者險的設立目的，就是為了保障受害人依法得到賠償。而如將非公費醫(yī)療用藥費用的承擔風險由投保人和受害人來承擔，顯然從根本上違背了立法的初衷。因此，筆者認為，在機動車交通事故責任糾紛案件中，除非保險公司有充分的證據證明該非醫(yī)保用藥明顯不屬于治療交通事故造成的損傷過程中必須使用的藥品，或者該非醫(yī)保用藥的使用與治療沒有明顯的聯系，否則保險公司應當承擔非醫(yī)保用藥費用賠償責任。本案通過對道路交通事故中交強險和商業(yè)三者險立法目的的合理區(qū)分明確了舉證責任的分配，進而確定了法律責任的承擔。
以上就是“非醫(yī)保用藥費用，保險公司是否理賠”案例的相關介紹。如遇糾紛，請及時咨詢律師。
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