支付令申請書
申請人……（寫明姓名或名稱、聯(lián)系方式、住所地等基本情況）。
被申請人……（寫明姓名或名稱、聯(lián)系方式、住所地等基本情況）。
（申請人、被申請人欄，如系公民的，應寫明姓名、性別、出生年月日、民族、機關、職業(yè)或工作單位和職務、住所等；如系法人或其他組織的，應寫明名稱和所在地址、法定代表人或主要負責人的姓名和職務。）
申請事項：請求×××人民法院向被申請人發(fā)出支付令，督促被申請人給付……（寫明要求給付金錢或者有價證券的名稱和數(shù)量）。
事實與理由：……（寫明申請人與被申請人之間形成債權債務關系經(jīng)過、依據(jù)和要求支付的原因等）。
此致
××××人民法院
附：……（有關證據(jù)材料）。
申請人：×××（簽章）
年 月 日
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