申請(qǐng)人……（寫明姓名、名稱、聯(lián)系方式、住所地等基本情況）。
請(qǐng)求事項(xiàng)……（寫明請(qǐng)求××××人民法院發(fā)出公告，督促利害關(guān)系人申報(bào)權(quán)利等內(nèi)容）。
事實(shí)與理由：……（寫明取得票據(jù)的事實(shí)、喪失票據(jù)的有關(guān)情況。特別要寫明該票據(jù)的種類、票據(jù)號(hào)碼、票面金額、出票人、持票人、背書人、票據(jù)支付銀行等具體信息）。
此致
××××人民法院
附：……（有關(guān)證據(jù)材料）
申請(qǐng)人：×××（簽章）
年 月 日
執(zhí)業(yè)理念：言之有物，行之有格。
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