一、定義
生殖器皰疹是由單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染泌尿生殖器及肛門部位皮膚黏膜而引起的性傳播疾病。HSV可分為1型（HSV-1）和2型（HSV-2），生殖器皰疹主要由HSV-2引起，也可由HSV-1或兩型混合感染所致。
二、流行病學(xué)
血清流行病學(xué)調(diào)查和臨床病例報(bào)告均顯示本病的發(fā)生率顯著升高，但受調(diào)查方法、調(diào)查對象和亞臨床感染及不典型表現(xiàn)等因素的影響，尚難準(zhǔn)確評估本病在我國的流行情況。本病主要通過皮膚/黏膜的直接接觸傳染，其他方式感染的可能性極小，因此不安全性行為是本病發(fā)生的高危因素。臨床發(fā)現(xiàn)，生殖器皰疹患者人群中，合并HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，可能與前者導(dǎo)致皮膚黏膜屏障破壞或兩種病毒之間存在復(fù)雜相互作用有關(guān)。近年來，HSV-1感染引起的生殖器皰疹有所增加，可能與性行為方式的改變有關(guān)。
三、臨床表現(xiàn)
生殖器皰疹可分為初發(fā)性、復(fù)發(fā)性、亞臨床HSV激活等類型，此外還存在一些特殊類型，臨床表現(xiàn)具有各自特點(diǎn)。
（一）初發(fā)性生殖器皰疹（first episode of genital herpes）：首次出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者，包括原發(fā)性生殖器皰疹（primary genital herpies）（HSV首次感染）和非原發(fā)性初發(fā)性生殖器皰疹（既往有HSV感染）。潛伏期一般為2～14天，患者一般病程較長，可持續(xù)5～20天，病情較嚴(yán)重，可合并全身癥狀（如發(fā)熱、頭痛、全身不適和肌肉酸痛等）?；继幵缙诒憩F(xiàn)為紅斑，并迅速發(fā)展為水皰、糜爛和潰瘍，局部多有明顯疼痛，女性患者因可累及宮頸而引起陰道分泌物增多。部分患者皮損累及較廣泛，可發(fā)生于生殖器外。
（二）復(fù)發(fā)性生殖器皰疹（recurrent genital herpes）：大多數(shù)病例可發(fā)展為復(fù)發(fā)性生殖器皰疹。全身癥狀少見，皮損局限，病程較短，一般持續(xù)6～10天。復(fù)發(fā)頻率個(gè)體差異較大，平均3～4次/年，發(fā)作頻繁者每年可超過10次。
1.典型表現(xiàn)：多在發(fā)疹前數(shù)小時(shí)至5天有前驅(qū)癥狀，如局部瘙癢、燒灼、刺痛、隱痛、麻木和會(huì)陰墜脹等，隨后發(fā)生集簇性小水皰，很快破潰形成糜爛或淺表潰瘍，自覺癥狀較初發(fā)者輕，持續(xù)6～10天后愈合。
2.不典型表現(xiàn)：可表現(xiàn)為非特異性局限性紅斑、點(diǎn)狀糜爛、裂隙、潰瘍、滲出、硬結(jié)（或癤腫）和毛囊炎等，需注意與其他疾病鑒別。
（三）亞臨床HSV激活（subclinical reactivation of HSV）：HSV在體內(nèi)被激活，無臨床表現(xiàn)，但可間歇排毒。病毒激活可同時(shí)發(fā)生在多個(gè)解剖部位（如陰道、子宮頸和直腸等），本型患者可從外觀正常的受累部位分離出病毒。亞臨床HSV激活患者的最大危害是傳染性伴，研究顯示，70%的傳染發(fā)生在亞臨床HSV激活患者性接觸后，且女性更容易被傳染。
（四）特殊類型的生殖器皰疹：
1.新生兒皰疹：可分為局限型、中樞神經(jīng)系統(tǒng)型和播散型，為本病嚴(yán)重類型，幾乎均由分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道接觸感染，可危及患兒生命。
2.皰疹性宮頸炎：表現(xiàn)為黏液膿性宮頸炎，可出現(xiàn)宮頸充血、脆性增加、水皰、黏膜糜爛甚至壞死。
3.皰疹性直腸炎：多見于男男同性性行為者，可表現(xiàn)為肛周水皰、潰瘍，自覺疼痛，還可表現(xiàn)為里急后重、便秘和直腸黏液血性分泌物，常伴發(fā)熱、全身不適、肌痛等。
四、病原學(xué)檢查
1.病毒培養(yǎng)：HSV細(xì)胞培養(yǎng)陽性是病原學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性與紅斑、水皰、結(jié)痂等不同皮損形態(tài)有關(guān)，水皰的病毒培養(yǎng)成功率相對較高。由于初發(fā)性生殖器皰疹的病毒載量遠(yuǎn)高于復(fù)發(fā)性，故其病毒培養(yǎng)成功率也較高。
2.抗原檢測：利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或免疫熒光試驗(yàn)可檢測HSV抗原，但不能區(qū)分病毒型別。疑似HSV感染但又無皮損或皮損不典型時(shí)，可借助抗原檢測鑒別亞臨床HSV激活或不典型生殖器皰疹。
3.核酸檢測：PCR可檢測HSV-DNA，其意義與抗原檢測相似，但敏感性更高，因其在臨床的應(yīng)用受到設(shè)備、價(jià)格和假陽性等問題的限制，較少常規(guī)開展。
4.血清抗體檢測：ELISA或Western印跡試驗(yàn)可檢測血清中型特異性抗體，并可用于區(qū)分病毒型別。但因血清學(xué)檢測受感染情況、方法學(xué)等多種因素影響，抗體檢測僅作為生殖器皰疹的臨床輔助診斷證據(jù)，結(jié)合臨床綜合分析，而不能單獨(dú)作為確診或排除依據(jù)。目前抗體檢測多用于流行病學(xué)調(diào)查和回顧性臨床分析。
五、診斷
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：有不安全性行為、自身或性伴感染史，同時(shí)具有典型臨床表現(xiàn)，不典型皮損需結(jié)合病原學(xué)檢查確診。病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)加上病原學(xué)檢查結(jié)果陽性。
2.鑒別診斷：主要應(yīng)與能引起生殖器潰瘍的疾病進(jìn)行鑒別，如硬下疳（一期梅毒）、軟下疳和Behcet綜合征等，此外某些皮膚病（如帶狀皰疹、接觸性皮炎、固定型藥疹、膿皮病、Reiter病、念珠菌病等）也可能引起類似表現(xiàn)，需要臨床注意。
（一）治療目標(biāo)：緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、減少排毒以及減輕患者心理負(fù)擔(dān)。
（二）患者教育：感染HSV-2較感染HSV-1者更易復(fù)發(fā)，但隨著病程的延長，部分患者的復(fù)發(fā)有減少趨勢。應(yīng)保持規(guī)律的生活習(xí)慣，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和良好的心理狀態(tài)。過度飲酒、疲勞、感冒、焦慮、緊張等是生殖器皰疹復(fù)發(fā)的常見誘發(fā)因素。為了性伴健康及減少交叉?zhèn)魅?，?yīng)及時(shí)采取必要的預(yù)防措施，病建議性伴盡快檢查和治療。對于妊娠患者，目前尚無明確證據(jù)證實(shí)HSV可通過血液或羊水感染胎兒。
（三）系統(tǒng)治療：主要為抗病毒治療，分為間歇療法和長期抑制療法兩種。對于亞臨床HSV激活的患者，可根據(jù)具體情況，特別是患者自身需求，予以合理的抗病毒治療。
1.間歇治療：即發(fā)作時(shí)給予抗病毒藥物。推薦在出現(xiàn)前驅(qū)癥狀或皮損出現(xiàn)24h內(nèi)開始用藥，可選擇的方案包括：口服阿昔洛韋200mg每日5次，共5天；或阿昔洛韋400mg每日3次，共5天；或伐昔洛韋500mg每日2次，共5天；或伐昔洛韋300mg每日2次，共7天；或泛昔洛韋250mg每日3次，共5天。對于初發(fā)性生殖器皰疹，治療劑量不變，療程延長至10天。
2.長期抑制治療：對于發(fā)作頻繁的患者，可推薦長期抑制療法，療程視患者需求和療效而定，多主張6個(gè)月或更長時(shí)間。目前尚無證據(jù)表明，長期抑制療法可阻止停藥后復(fù)發(fā)?？蛇x擇的方案包括：口服阿昔洛韋400mg每日2次；或伐昔洛韋500mg每日1次。
3.特殊人群的治療：
（1）新生兒皰疹：新生兒發(fā)生HSV感染，特別是播散性感染，應(yīng)早期靜脈給予抗病毒治療，如阿昔洛韋（每次5mg/kg）每8小時(shí)1次。癥狀控制后，可考慮口服治療維持。
（2）妊娠皰疹：孕婦使用抗病毒治療應(yīng)權(quán)衡利弊，需患者知情同意?？蛇x擇的藥物包括阿昔洛韋和伐昔洛韋，兩者均無致畸證據(jù)。初發(fā)生殖器皰疹的孕婦，建議口服阿昔洛韋400mg每天3次，有嚴(yán)重并發(fā)癥可能危及生命者應(yīng)靜脈滴注阿昔洛韋。頻繁復(fù)發(fā)或新近感染的孕婦，可在妊娠最后4周給予連續(xù)口服阿昔洛韋以減少活動(dòng)性損害，降低局部病毒載量，從而降低剖宮產(chǎn)率。既往有復(fù)發(fā)性生殖器皰疹病史、但近足月時(shí)無復(fù)發(fā)跡象的孕婦，如無禁忌可于破膜之前行剖宮產(chǎn)術(shù)，但剖宮產(chǎn)術(shù)并不能完全防止新生兒皰疹的發(fā)生。無活動(dòng)性皮損的產(chǎn)婦，可經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)對新生兒進(jìn)行密切監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)可疑表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理。
（3）合并HIV感染者：與普通人群感染治療策略相同。對發(fā)作次數(shù)頻繁者更主張長期抑制療法，但應(yīng)關(guān)注耐藥性。
（四）局部治療：保持患處局部清潔、干燥，可用生理氯化鈉溶液、3%硼酸溶液等清洗或濕敷，如無明顯滲出可外用3%阿昔洛韋乳膏、1%噴昔洛韋乳膏等。
生殖器皰疹的預(yù)防
（一）性伴及一般人群的預(yù)防：傳染源包括現(xiàn)癥患者、亞臨床或無癥狀排毒患者，因后兩者較為隱匿，故在臨床上更為重要。避免不安全性行為，及時(shí)治療患者性伴。
（二）新生兒感染的預(yù)防：復(fù)發(fā)性生殖器皰疹或妊娠早期感染的孕婦對新生兒的感染風(fēng)險(xiǎn)較低，而發(fā)生于妊娠晚期的原發(fā)性生殖器皰疹，則感染新生兒的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此降低新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素是預(yù)防孕婦在妊娠后期感染HSV。孕婦在妊娠期間應(yīng)避免與生殖器皰疹患者、疑似HSV感染及感染狀態(tài)不明的性伴發(fā)生無保護(hù)性接觸。如感染發(fā)生于妊娠后期（特別是分娩前4周內(nèi)），建議行剖宮產(chǎn)或給予阿昔洛韋預(yù)防性治療（阿昔洛韋5mg/kg靜脈滴注，每8小時(shí)1次，療程10～21天）。
馮立華律師辦案心得：一個(gè)好律師的標(biāo)準(zhǔn)，不是在于他在電視臺(tái)或報(bào)紙等媒體露了幾次臉，也不在于他參與過多少案件，而在于他為委托人贏了多少案件，為委托人爭取了多少利益或減少了多少損失，使得委托人在案件結(jié)束多少年后仍然把他當(dāng)做生活中必不可少的真心朋友。
關(guān)注微信“馮立華律師”(微信號(hào)yhjf2015)，閱讀更多精彩文章。使用微信掃描左側(cè)二維碼添加關(guān)注。
（聲明：本文僅代表作者觀點(diǎn)，不代表法邦網(wǎng)立場。本文為作者授權(quán)法邦網(wǎng)發(fā)表，如有轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源“馮立華律師網(wǎng)”）
執(zhí)業(yè)律所：馮立華
咨詢電話： 15811286610
關(guān)注馮立華律師，即時(shí)了解法律信息，一對一預(yù)約專家律師咨詢。
執(zhí)業(yè)律所：馮立華
咨詢電話：15811286610
關(guān)注馮立華律師，即時(shí)了解法律信息，一對一預(yù)約專家律師咨詢。
使用微信掃描二維碼
關(guān)注馮立華律師
