骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍
手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者施以有
效的預(yù)防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)
學(xué)研究證實(shí)還可降低醫(yī)療費(fèi)用［1］。為提高骨科相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防水平、規(guī)范其預(yù)
防方法，特制訂“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”。本指南中的“骨科大手術(shù)”特指
人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total hip replacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total knee
replacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS）［2］。本指南僅為
學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，具體實(shí)施時(shí)必須依據(jù)患者的醫(yī)療情況而定。
一、概述
（一）靜脈血栓栓塞癥：指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜
脈回流障礙性疾?。?］。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和
肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和
不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。
（二）深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手
術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預(yù)
防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。
（三）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循
環(huán)和呼吸功能障礙疾?。?，5］，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。
（四）骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)：國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)
生率如表1 所示［2］。一項(xiàng)亞洲7 個(gè)國家19 個(gè)骨科中心407 例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及
髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形
成發(fā)生率為43.2%（120/278）［6］。國內(nèi)邱貴興等［7］的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，髖關(guān)
節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%
（8/68）。余楠生等［8］報(bào)告髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為20.6%（83/402），
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等［9］報(bào)告髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈
血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等［10］報(bào)告股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)
生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。
二、靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素
任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因
素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一［11，12］。其他常見的繼發(fā)性危
險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、
全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有抗
凝血酶缺乏癥等。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其
他危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)性更大。骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)分度如表2 所示［13，14］。
三、預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的措施
對接受骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。預(yù)防方法包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥
物預(yù)防。
（一）基本預(yù)防措施［15，16］：（1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；（2）
規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣
教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適
度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；（6）建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制
血脂等。
（二）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原
理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與
藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。
出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的
患者，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。
下列情況禁用物理預(yù)防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深
靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用
于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或
其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。
（三）藥物預(yù)防措施：對有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)
險(xiǎn)的利弊。
1．普通肝素
普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：
（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)
血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。
2．低分子肝素
低分子肝素的特點(diǎn)：（1）可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)
癥較少，較安全；（3）一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。
3．Ⅹa 因子抑制劑
治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。
（1）間接Ⅹa 因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大
手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。
（2）直接Ⅹa 因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1 次/日，與藥物及食物相互作
用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
4．維生素K 拮抗劑
目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑（如華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓
形成的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：（1）治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化
比值（international normalized ratio，INR），調(diào)整劑量控制INR 在2.0~2.5，INR＞3.0 會(huì)增加
出血危險(xiǎn)；（2）易受藥物及食物影響。
5.藥物預(yù)防注意事項(xiàng)
（1）由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Ⅹa 和抗Ⅱa 因子活性等存在差異，因
此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事
項(xiàng)及副作用。
（2）對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不
適用于嚴(yán)重腎損害患者。
（3）椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后
的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。
（4）對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻
滯前7 天停用氯吡格雷；術(shù)前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18 小
時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12 小時(shí)后拔管，拔管2~4 小時(shí)后才能再次給藥；
如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48 小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半
衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。
6．藥物預(yù)防禁忌證
（1）絕對禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱
外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和
低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。
（2）相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④血
小板減少至（20~100）×109/L；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。
四、預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的具體方案［17］
（一）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第
三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法：
1．手術(shù)前12 小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24 小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4
小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6 小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至
常規(guī)劑量。
2．磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，術(shù)后6～24 小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 小時(shí)）
開始應(yīng)用。
3．利伐沙班10 mg，口服，術(shù)后6~10 小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10 小時(shí)）開始使用。
4．術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR 在2.0～
2.5，勿超過3.0。
不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜
脈過濾器預(yù)防肺栓塞。
有高出血風(fēng)險(xiǎn)的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行
物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。
（二）髖部周圍骨折手術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)
防的具體方法：
1．傷后12 小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者
（1）術(shù)后12～24 小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4 小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；
或術(shù)后4～6 小時(shí)給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。
（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后6～24 小時(shí)皮下注射。
（3）術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K 拮抗劑（華法林），監(jiān)測用藥劑量，維持INR 在
2.0～2.5，勿超過3.0。
2．延遲手術(shù)
自入院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12 小時(shí)停用低分子肝素?；沁_(dá)肝癸鈉半衰期長，不建議
術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12 小
時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者。
3.利伐沙班：暫無適應(yīng)證。
4．對有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者，推薦單獨(dú)采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置
物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防。
（三）預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時(shí)間和時(shí)限
骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。
但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防
開始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。
骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4 周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3 個(gè)
月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時(shí)限更長［18-20］。
對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10 天，
可延長至11~35 天。
五、本指南的幾點(diǎn)說明
1．采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。
2．對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措
施。有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。
3．不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。
4．應(yīng)用抗凝藥物后，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物副作用。出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況采取
相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，或請相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)作出處理。
5．藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。
按上述建議使用后，仍有可能發(fā)生深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥。一旦發(fā)生上述情
況，應(yīng)立即請有關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)診斷和治療。
參考文獻(xiàn)(略)
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