上訴人（一審訴訟地位）：（姓名、性別、出生年月日、民族、工作單位及職務、聯(lián)系方式、住所）。
（如上訴人系法人或者其他組織，應當寫明名稱、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和職務）。
被上訴人（一審訴訟地位）：名稱、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和職務）。
上訴人因 糾紛一案，不服××××人民法院于 年 月 日作出的（ ） 字第 號行政 書，現(xiàn)提出上訴。
上訴請求
（可根據(jù)一審法律文書確定的內(nèi)容選擇填寫）
事實與理由
……
此致
××××人民法院
附：上訴狀副本 份（上訴狀副本份數(shù)應當按被上訴人人數(shù)提交）
上訴人：×××（簽章）
（上訴人如系自然人，應當親筆簽名或蓋章；如系法人或者其他組織的，應當寫明全稱，由法定代表人或者代表人簽名，加蓋單位公章）
年 月 日
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