導(dǎo)讀：在機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)中，不時(shí)出現(xiàn)一些受傷或致殘人員存在既有疾病的現(xiàn)象，一旦發(fā)生交通事故大多一并治療，且在后續(xù)索賠中要求保險(xiǎn)公司賠償。對(duì)這類案件，如何正確或合理理賠經(jīng)常成為保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人，以及受傷當(dāng)事人發(fā)生爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，甚至不惜對(duì)簿公堂，即使通過法律訴訟也糾紛不斷。之前，一起交通事故中受傷人員損害賠償連同既有疾病索賠案件的合理判決，為保險(xiǎn)公司處理類似案件提供了較好的工作思路。交通事故傷者既有疾病，保險(xiǎn)公司如何理賠？請(qǐng)看下文案例。
案情簡(jiǎn)介：交通事故傷者既有疾病
2016年9月28日17時(shí)左右，被保險(xiǎn)人劉某某的吊車，由張某、賴某（駕駛員和吊車操作員）為資陽某廣場(chǎng)進(jìn)行園林施工，在起吊移樹過程中操作失誤，造成被移栽樹木掉下砸在現(xiàn)場(chǎng)一處辦公室頂部，并將在辦公室工作的張某砸傷致殘。本案經(jīng)公安交警部門認(rèn)定吊車方承擔(dān)全部責(zé)任。事故發(fā)生后，張某送醫(yī)院住院治療后，經(jīng)鑒定評(píng)定為九級(jí)傷殘。2016年12月，張某向吊車方及保險(xiǎn)公司提出索賠。保險(xiǎn)公司收到索賠資料后，對(duì)傷者張某治療費(fèi)用項(xiàng)目及傷殘?jiān)u定進(jìn)行審核后發(fā)現(xiàn)：張某本次交通事故頭部受傷，但在住院治療中對(duì)既有疾病即頭部原發(fā)性腫瘤一并進(jìn)行了治療并摘除，傷殘鑒定九級(jí)明顯偏高。為此，保險(xiǎn)公司告知傷者，除交通事故外傷治療合理費(fèi)用外，對(duì)治療腫瘤費(fèi)用不予認(rèn)可，對(duì)傷殘鑒定腫瘤因素予以剔除后降級(jí)為十級(jí)。傷者對(duì)保險(xiǎn)公司審核意見不服，經(jīng)多次協(xié)商無果后，傷者于2017年6月向其戶口居住地人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司按照傷殘九級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、全部住院費(fèi)用以及住院誤工、護(hù)理、生活補(bǔ)貼、精神撫慰金等賠償18.69萬元。
法院判決：保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償以及誤工、護(hù)理等費(fèi)用93602.10元
2016年7月，當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ旱谝淮伍_庭，保險(xiǎn)公司答辯對(duì)傷者本次交通事故外傷治療合理費(fèi)用和外傷致殘部分等予以認(rèn)可，但對(duì)治療原發(fā)性腫瘤和傷殘因素予以抗辯，并當(dāng)庭提出如果當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)公司醫(yī)學(xué)審核存在質(zhì)疑，建議由法院重新委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)治療腫瘤費(fèi)用和原發(fā)性既有疾病導(dǎo)致的傷殘程度進(jìn)行關(guān)聯(lián)性鑒定。一審法院采納了保險(xiǎn)公司意見，并休庭等待鑒定結(jié)果出來后再行開庭審理。
2017年5月，當(dāng)?shù)厮痉ㄨb定所鑒定書出來后，法院重新開庭審理。經(jīng)過法庭1天的激烈交鋒和辯論，一審法院對(duì)保險(xiǎn)公司剔除原發(fā)性腫瘤治療和降低傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的抗辯部分予以采納。
2017年7月，法院一審判決認(rèn)為：2016年9月28日17時(shí)左右，原告在資陽某廣場(chǎng)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)被作業(yè)過程中的起重車吊起的樹木砸傷。后原告被送至資陽市第一人民醫(yī)院治療，于2016年10月4日轉(zhuǎn)入四川省某醫(yī)院住院治療；10月24日出院。出院診斷為：1.寰樞椎半脫位；2.頸5、6椎管內(nèi)脊膜瘤……原告治療期間，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)74777.43元。經(jīng)鑒定，原告5、6椎管內(nèi)脊膜瘤系原發(fā)性疾病，與本次交通事故所受外傷無關(guān)，原告治療外傷的合理費(fèi)用22027.87元。原告的外傷被評(píng)定為九級(jí)傷殘，其傷殘與本次事故存在因果關(guān)系，參與度為50%。為此，一審判決保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償以及誤工、護(hù)理等費(fèi)用93602.10元。
律師說法：理賠尺度應(yīng)抓大放小
本案?jìng)呒扔屑膊〉暮侠硖幚?，?duì)保險(xiǎn)公司處理類似案例提供了成功判例，具體理賠分析如下：
1、對(duì)交通事故傷者既有疾病應(yīng)嚴(yán)格審查
在具體理賠實(shí)務(wù)中，目前保險(xiǎn)公司對(duì)交通事故受傷人員住院治療情況等均建立了醫(yī)療人傷跟蹤及醫(yī)學(xué)審核制度。在資料收集環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格要求傷者提供全部住院病歷，以確保醫(yī)學(xué)審核時(shí)對(duì)交通事故受傷治療的審核真實(shí)準(zhǔn)確。發(fā)現(xiàn)治療過程中與交通事故無關(guān)的既有疾病等，應(yīng)與被保險(xiǎn)人和傷者方進(jìn)行溝通，及時(shí)提出處理意見，確保理賠審核客觀公正且基本合理。如相關(guān)當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)公司扣減非保險(xiǎn)事故項(xiàng)目有意見的，可建議進(jìn)行司法鑒定。
2、出現(xiàn)法律訴訟應(yīng)積極應(yīng)對(duì)
一般情況下，被保險(xiǎn)人或事故受傷者多數(shù)對(duì)保險(xiǎn)公司將傷者的既有疾病、擴(kuò)大治療、低殘高評(píng)等費(fèi)用的扣減或拒賠都不是很理解，所以往往試圖通過法律訴訟解決。我們認(rèn)為對(duì)相關(guān)當(dāng)事人的這種預(yù)期，可以理解也是其正當(dāng)?shù)臋?quán)利，但保險(xiǎn)畢竟是一種契約，保險(xiǎn)理賠應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定辦事，保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益也應(yīng)當(dāng)?shù)玫胶侠肀Ｗo(hù)。所以遇到相關(guān)當(dāng)事人對(duì)類似情況提起訴訟后，建議保險(xiǎn)公司不能簡(jiǎn)單或盲目采取息事寧人的態(tài)度妥協(xié)，而應(yīng)積極做好周密準(zhǔn)備，積極參與應(yīng)訴。在訴訟階段，最好應(yīng)增派熟悉醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)的專業(yè)人員參與訴訟。因?yàn)閷?duì)類似案件的抗辯，僅有豐富的法律知識(shí)是不夠的。由于保險(xiǎn)公司法務(wù)人員或外聘律師不一定都很熟悉醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，在法庭訴訟時(shí)，如果保險(xiǎn)公司參與訴訟的人員醫(yī)學(xué)知識(shí)不專業(yè)，對(duì)交通事故中外傷與既有疾病的抗辯理由闡述不專業(yè)詳實(shí)和準(zhǔn)確，是很難取得法院的采信。如法院對(duì)保險(xiǎn)公司抗辯理由還存有疑慮，可積極建議法院指定專業(yè)司法鑒定機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行鑒定。
3、抓大放小，合理把握理賠尺度
對(duì)交通事故中既有疾病或原發(fā)性疾病的處理，既專業(yè)更復(fù)雜。通過本案的成功處理經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為還必須注意抓大放小，合理掌握理賠尺度。如本案原告一審訴訟住院治療費(fèi)用為74777.43元，住院費(fèi)用清單經(jīng)保險(xiǎn)公司和司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，外傷治療的合理費(fèi)用22027.87元，腫瘤治療費(fèi)用52749.56元。為此，一審法院對(duì)治療腫瘤的5萬多元未予采信。庭審中保險(xiǎn)公司曾對(duì)其2萬多元的外傷治療費(fèi)中20%左右的非醫(yī)保部分依據(jù)保險(xiǎn)條款予以扣減，未得到一審法院支持，最后也未再堅(jiān)持。另外，對(duì)腫瘤與外傷致殘的關(guān)聯(lián)性問題，按照該傷者本人城鎮(zhèn)居民身份，九級(jí)傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)為81228元，由于司法鑒定其腫瘤疾病摘除與外傷參與度為50%，僅此一項(xiàng)就為保險(xiǎn)公司減少損失40614元。再就是對(duì)住院期間的住院生活補(bǔ)助、誤工護(hù)理天數(shù)等沒有再區(qū)分治療外傷與腫瘤等因數(shù)等。由于我們始終堅(jiān)持抓大放小、合理讓步的觀點(diǎn)，并通過法庭內(nèi)外向原告反復(fù)說明及解釋，最終原告終于接受了一審判決結(jié)果，確保了一審判決的權(quán)威性和受害當(dāng)事人合法利益，確保了原告基本滿意，原告未再提起上訴。
綜上所述，未保證公平合理，保險(xiǎn)公司利益應(yīng)當(dāng)?shù)玫骄S護(hù)。如遇糾紛，歡迎咨詢專業(yè)律師。
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