人身保護(hù)令申請(qǐng)書（范本）
申請(qǐng)人： ，性別： ，出生日期： 年 月 日，職業(yè)： 住址：
，聯(lián)系方式： 。
被申請(qǐng)人： ，性別： ，出生日期： 年 月 日，職業(yè)： 住址：
，聯(lián)系方式： 。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、 ；
2、 ；
3、 。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人 與被申請(qǐng)人于 年 月 日，在 區(qū)民政局登記結(jié)婚?；楹笥?nbsp; 子，姓名： 。
婚后，因被申請(qǐng)人 的 惡習(xí)，多次造成對(duì)申請(qǐng)人身體傷害。申請(qǐng)人于 年 月 日，申請(qǐng)人 向 派出所報(bào)警。警方依法出警，并作出行政處罰決定： 。
申請(qǐng)人于 年 月 日至 年 月 日，在 醫(yī)院進(jìn)行治療，入院診斷：1、 ；2、 。
為維護(hù)申請(qǐng)人人格權(quán)、健康權(quán)，防止申請(qǐng)人再次受到被申請(qǐng)人傷害，依據(jù)《反家庭暴力法》、《民事訴訟法》等法律規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)人身保護(hù)令。
此致
區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
附證據(jù)清單：
1、 ；
2、 ；
3、 。
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