上訴人（原審被告）中國人壽保險股份有限公司無錫市惠山支公司，住所地無錫市惠山區(qū)堰橋鎮(zhèn)政和大道建設(shè)大樓二樓。
負責人陳波，該公司經(jīng)理。
委托代理人鮑波、徐軍，江蘇崇寧律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）高麥換。
委托代理人，江蘇宏潤律師事務(wù)所律師。
上訴人中國人壽保險股份有限公司無錫市惠山支公司（以下簡稱人壽惠山支公司）因與被上訴人高麥換保險合同糾紛一案，不服無錫市惠山區(qū)人民法院（2014）惠商初字第0903號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月13日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
高麥換一審訴稱:無錫市永凱型鋼有限公司（以下簡稱永凱公司）為其在人壽惠山支公司投保了《國壽高危人員團體人身意外傷害保險》。2013年7月16日，高麥換在上下班途中發(fā)生交通事故，造成十級傷殘，產(chǎn)生醫(yī)療費損失17903.27元。故訴至原審法院，請求判令人壽惠山支公司賠付醫(yī)療費17903.27元、傷殘保險金6000元及就業(yè)保險金4000元，合計27903.27元。訴訟過程中，高麥換變更訴訟請求為，請求判令人壽惠山支公司賠付醫(yī)療費17903.27元、傷殘保險金18000元及就業(yè)保險金12000元，合計47903.27元。
人壽惠山支公司一審辯稱:對傷殘保險金18000元和就業(yè)保險金12000元沒有異議；根據(jù)保險條款約定，人壽惠山支公司僅賠付每次意外傷害造成的扣除非醫(yī)保用藥后的實際支出的醫(yī)療費，高麥換的醫(yī)療費已由侵權(quán)人支付，不存在實際支出的醫(yī)療費，不應(yīng)賠付醫(yī)療費。
原審法院經(jīng)審理查明:2013年4月9日，永凱公司為包括高麥換在內(nèi)的122名員工在人壽惠山支公司投保國壽高危人員團體意外傷害保險?？偙ｋU金額為39040000元，保險期間為1年，指定生效日為2013年4月10日。人壽惠山支公司在投保單備注欄載明“保額30萬／2萬／人，免賠額100元／次，賠付比例80%”，永凱公司在投保人聲明欄蓋章確認，人壽惠山支公司已對保險合同的條款內(nèi)容履行了說明義務(wù)，永凱公司已仔細閱知、理解投保提示及保險條款尤其是責任免除、解除合同等規(guī)定，并同意遵守。
2013年7月16日18時40分許，魏科駕駛車牌號碼為蘇B×××××的小型客車，沿蓉東村道由西向東行駛至東環(huán)路口右轉(zhuǎn)彎時，與右側(cè)同向高麥換駕駛的自行車發(fā)生碰撞，致兩車損壞，高麥換受傷。后經(jīng)交警部門認定，魏科負事故全部責任，高麥換不負事故責任。事故發(fā)生后，高麥換入住中國人民解放軍第一○一醫(yī)院，產(chǎn)生醫(yī)療費17903.27元。
2014年6月12日，無錫市勞動能力鑒定委員會作出錫勞工鑒（2014）012940號勞動能力鑒定結(jié)論通知書。該通知書載明，高麥換的致殘程度鑒定為十級。
另查明:意外傷害保險責任條款關(guān)于意外傷害××作出如下約定:“被保險人無論一次或多次遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該意外傷害導致身體××的，本公司根據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB／T16180-2006）確定的××等級及《××給付標準》（見附表）的規(guī)定給付××保險金、傷殘就業(yè)保險金及護理保險金”?！秳趧幽芰﹁b定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB／T16180-2006）表載明，十等級××的××保險金額為6000元，傷殘就業(yè)保險金額為4000元，護理保險金額為0元。
意外傷害醫(yī)療保險責任條款約定:“被保險人因遭受意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院進行診療，除另有約定外，本公司按被保險人實際發(fā)生并支出的符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，在扣除100元的免賠額后，在本合同約定的意外傷害醫(yī)療保險金額范圍內(nèi)，按投保時確定的給付比例給付醫(yī)療保險金”。
庭審中，高麥換確認蘇B×××××號小型客車方已向其賠付醫(yī)療費17301.17元，另向法庭提交金額為602.1元的醫(yī)療費發(fā)票原件用以證明該費用系自己支付。
上述事實，有投保單、交通事故認定書、醫(yī)療費發(fā)票、鑒定結(jié)論通知書及庭審筆錄等在卷佐證。
原審法院認為:人壽惠山支公司對高麥換主張的傷殘保險金18000元及傷殘就業(yè)保險金12000元沒有異議，原審法院予以認可。人身保險是以人的壽命和身體為保險標的，當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為，包括人壽保險、××保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)。作為人身保險的意外傷害保險不適用損失補償原則，故原審法院對人壽惠山支公司主張高麥換沒有實際支出醫(yī)療費，不應(yīng)理賠的抗辯不予采納。人壽惠山支公司應(yīng)當向高麥換賠付醫(yī)療費用。永凱公司確認人壽惠山支公司就免責條款作了明確說明，故醫(yī)療費應(yīng)在高麥換實際發(fā)生并支出的符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用基礎(chǔ)上，扣除100元的免賠額后，按80%予以賠付。人壽惠山支公司未提供相應(yīng)證據(jù)證明高麥換的醫(yī)療費中非醫(yī)保用藥的種類、金額及相應(yīng)的替代藥物，故高麥換的醫(yī)療費應(yīng)在17903.27元的基礎(chǔ)上扣除100元后按80%賠付即14242.62元。依照《中華人民共和國保險法》第二條 、第十二條 、第十四條 、第十七條 、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條 之規(guī)定，原審法院判決:一、中國人壽保險股份有限公司無錫市惠山支公司于判決生效后10日內(nèi)向高麥換支付保險賠償金44242.62元。二、駁回高麥換其他訴訟請求。
人壽惠山支公司不服原審判決，向本院提起上訴稱:一、涉案醫(yī)療保險屬于費用補償型保險，醫(yī)療費用的賠付應(yīng)當適用損失補償原則，其不應(yīng)賠付高麥換未實際支出的醫(yī)療費用。二、根據(jù)保險條款約定，賠付的醫(yī)療費用應(yīng)當扣除非醫(yī)保部分。請求法院發(fā)回重審或者依法改判。
高麥換辯稱:一、醫(yī)療費用的賠付不應(yīng)當適用損失補償原則。二、人壽惠山支公司要求扣除非醫(yī)保醫(yī)療費用的主張于法無據(jù)。故請求法院駁回上訴人訴請，維持原判。
上述一審查明的事實，二審予以確認。
經(jīng)當事人確認，本案爭議的焦點:一、涉案醫(yī)療費用的賠付是否應(yīng)當適用損失補償原則。二、賠付的醫(yī)療費用是否應(yīng)當扣除非醫(yī)保部分。
本院認為:關(guān)于爭議焦點一，人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償，故人身保險不適用損失補償原則。而意外傷害保險屬于人身保險的一種，故意外傷害保險同樣不適用損失補償原則。人壽惠山支公司提出高麥換未實際支出的醫(yī)療費用不應(yīng)賠付的主張，本院不予支持。
關(guān)于爭議焦點二，由于人壽惠山支公司無法提供醫(yī)保范圍內(nèi)替代藥品的清單，無法證明醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，故本院對于人壽惠山支公司要求扣除非醫(yī)保醫(yī)療費用的主張亦不予支持。
綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 第一款 第（一）項 的規(guī)定，判決如下:
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費998元，由人壽惠山支公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長陸曉燕
代理審判員華敏潔
代理審判員張琨
二〇一五年六月二日
書記員陳迪金
華培育律師辦案心得：簡單的案件復(fù)雜化，復(fù)雜的案件簡單化。
關(guān)注微信“華培育律師”(微信號wuxihualawyer)，閱讀更多精彩文章。使用微信掃描左側(cè)二維碼添加關(guān)注。
（聲明：本文僅代表作者觀點，不代表法邦網(wǎng)立場。本文為作者授權(quán)法邦網(wǎng)發(fā)表，如有轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源“華培育律師網(wǎng)”）
執(zhí)業(yè)律所：華培育
咨詢電話： 15811286610
關(guān)注華培育律師，即時了解法律信息，一對一預(yù)約專家律師咨詢。
執(zhí)業(yè)律所：華培育
咨詢電話：15811286610
關(guān)注華培育律師，即時了解法律信息，一對一預(yù)約專家律師咨詢。
使用微信掃描二維碼
關(guān)注華培育律師
