導(dǎo)讀：目前我國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)中，對(duì)于受害人已經(jīng)通過(guò)醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，賠償義務(wù)人是否應(yīng)當(dāng)賠償?shù)膯?wèn)題并沒(méi)有明確的規(guī)定，司法實(shí)踐人民法院按以上不同觀點(diǎn)裁判的案件都是存在的，且無(wú)論哪種裁判方式均不違反法律的規(guī)定。那么交通事故中醫(yī)保報(bào)銷部分的醫(yī)療費(fèi)能否再獲賠？請(qǐng)看下文案例。
案情簡(jiǎn)介：交通事故部分獲醫(yī)保報(bào)銷
2013年12月12日，被告卓先生駕駛云a23***“東風(fēng)雪鐵龍”牌小轎車由昆明市盤(pán)龍區(qū)穿金路前往昆明市王旗營(yíng)。途中被告卓先生行駛至波羅村附近路段時(shí)，將沿人行橫道步行行走的原告陳先生撞倒在地，使陳先生左側(cè)髖臼前緣、股骨頸、大小轉(zhuǎn)子間嵴粉碎性骨折，經(jīng)傷情鑒定為輕傷事后，昆明市公安局交警支隊(duì)六大隊(duì)出具了昆公交認(rèn)字【2013】第00458號(hào)事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定被告卓先生承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任。被告卓先生駕駛的車輛在本律師代理的中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)股份有限公司云南省分公司某某支公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)及責(zé)任限額為伍萬(wàn)元的商業(yè)險(xiǎn)。
事故發(fā)生后，原告陳先生在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療55天，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)15萬(wàn)余元，其中被告卓先生支付了近7萬(wàn)元，我保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)墊付了1萬(wàn)元，原告自行支付了2萬(wàn)元，基本醫(yī)療基金支付了5萬(wàn)元。2014年5月20日，昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心作出【2014】臨床鑒字第2015號(hào)、第2016號(hào)法醫(yī)臨床鑒定意見(jiàn)書(shū)，經(jīng)鑒定，原告此次損傷達(dá)九級(jí)傷殘，需后續(xù)治療費(fèi)28000元。之后再次到昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療14天，并作了人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，出院后2014年11月10日，昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心作出【2014】臨床鑒字第2789號(hào)法醫(yī)臨床鑒定意見(jiàn)書(shū)，經(jīng)鑒定，原告此次損傷達(dá)捌級(jí)傷殘，尚需后續(xù)治療費(fèi)8000元。
法院判決：扣出醫(yī)?；鹬Ц督o原告方的費(fèi)用。
因原告第三次住院手術(shù)期間的費(fèi)用被告卓先生不再支付，之后原告方打卓先生電話也不接聽(tīng)，原告方委托云南某某律師事務(wù)所孫律師將本案于2014年12月25日訴至昆明市盤(pán)龍區(qū)人民法院，請(qǐng)求被告卓先生賠償原告方各項(xiàng)損失25萬(wàn)余元及我保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任，人民法院于2015年1月20日對(duì)本案進(jìn)了開(kāi)庭審理。
庭審中我作為保險(xiǎn)公司的代理人向人民法院提出，被告卓先生確實(shí)在我公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)及5萬(wàn)元的商業(yè)險(xiǎn)(含不計(jì)免賠)，保險(xiǎn)公司愿意在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)依法賠付。我公司已在交強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額墊付了的10000元醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)扣減。原告主張的醫(yī)療費(fèi)中有部分并非此次事故所產(chǎn)生，不應(yīng)當(dāng)?shù)玫街Ц?。醫(yī)?；鹨呀?jīng)支付的5萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，不屬于原告的實(shí)際損失，不能在本案中再次主張;本案中出現(xiàn)在同時(shí)一個(gè)鑒定中心出具的兩份鑒定意見(jiàn)，應(yīng)按第一次雙方共同委托鑒定的鑒定意見(jiàn)計(jì)算相關(guān)費(fèi)用;鑒定費(fèi)及訴訟費(fèi)不在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi);精神損害撫慰金應(yīng)包含在殘疾賠償金里，原告系重復(fù)主張。被告卓先生及代理人的意見(jiàn)與我的意見(jiàn)基本一致。
法院審理后認(rèn)為，公民享有生命健康權(quán)。公民由于過(guò)錯(cuò)侵害他人人身權(quán)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。被告卓先生由于過(guò)錯(cuò)侵害原告的身體健康權(quán)，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十六條規(guī)定：“同時(shí)投保機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)和第三者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成損害，當(dāng)事人同時(shí)起訴侵權(quán)人和保險(xiǎn)公司的，人民法院按照下列規(guī)則確定賠償責(zé)任：(一)先由承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償;(二)不足部分，由承保商業(yè)三者險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同予以賠償;(三)仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。被侵權(quán)人或其近親屬請(qǐng)求承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司優(yōu)先賠償精神損害的，人民法院應(yīng)予支持”。本案中人民法院依照上述規(guī)定規(guī)定了賠償順序。
關(guān)于原告陳先生的傷殘及后續(xù)治療費(fèi)問(wèn)題，我保險(xiǎn)公司及被告卓先生認(rèn)為，應(yīng)以第一次鑒定意見(jiàn)為依據(jù)，原告認(rèn)為，應(yīng)以第二次鑒定為依據(jù)。人民法院認(rèn)為原告在第一次鑒定之后，因病情變化，再行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，原告的傷殘情況及后續(xù)治療費(fèi)應(yīng)以【2014】臨床鑒字第2789號(hào)鑒定意見(jiàn)為準(zhǔn)。對(duì)于我保險(xiǎn)公司及卓先生的代理人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用中有部分費(fèi)用為治療其他疾病產(chǎn)生，相關(guān)費(fèi)用應(yīng)予扣出的問(wèn)題，人民法院認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的診斷意見(jiàn)，原告病情有左粗隆間骨折、左髖臼前壁骨折、慢性支氣管炎、高血壓i級(jí)(高危組)等并非此次事故所致，故對(duì)于原告已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，治療非因此次事故的所致傷情的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)予扣除。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的5萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，并非是原告?zhèn)€人支付的費(fèi)用，原告對(duì)該部分醫(yī)療的主張，人民法院不予支持。最后人民法院判決中扣出了醫(yī)?；鹬Ц督o原告方的費(fèi)用。本案已經(jīng)一審人民法院判決后，原告陳先生不服向昆明市中級(jí)人民法院提出了上訴，二審尚在訴訟過(guò)程中。
律師說(shuō)法：原告醫(yī)保報(bào)銷部分該不該扣除？
雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要集中在原告醫(yī)保報(bào)銷部分該不該扣除。本案有三種觀點(diǎn)：第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，已獲得醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，侵權(quán)人仍應(yīng)賠償。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)以實(shí)際損失為限，扣除醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)償部分。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，既不讓賠償義務(wù)人減輕責(zé)任，又不讓賠償權(quán)利人得到額外利益。
筆者作為本案保險(xiǎn)公司的代理律師，為了最大限度的維護(hù)委托人的利益，以達(dá)到委托人保險(xiǎn)公司在本案中盡可能較少的賠償，在本案中的代理意見(jiàn)及辯護(hù)思路符合委托人的利益，人民法院的判決也基本體現(xiàn)了我作為保險(xiǎn)公司代理的觀點(diǎn)。但拋開(kāi)作為保險(xiǎn)公司代理人的立場(chǎng)，本人傾向于既不讓賠償義務(wù)人減輕責(zé)任，又不讓賠償權(quán)利人得到額外利益的觀點(diǎn)，理由由下。
一、正確認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，具有強(qiáng)制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人(家庭)繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由此可以看出，醫(yī)保報(bào)銷屬于國(guó)家基本醫(yī)療保障制度中關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保障措施的部分，具有政策性?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條規(guī)定:“本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為”。結(jié)合《保險(xiǎn)法》的該條規(guī)定，醫(yī)保報(bào)銷中規(guī)定的支付給參保人補(bǔ)償款方面的特征也符合《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，只是一般的人身保險(xiǎn)，只有在簽訂書(shū)面的保險(xiǎn)合同后，保險(xiǎn)關(guān)系才能成立;而在醫(yī)保報(bào)銷制度中，有關(guān)補(bǔ)償?shù)姆秶?、?biāo)準(zhǔn)均由醫(yī)保報(bào)銷組織制定或規(guī)定，參保人無(wú)權(quán)發(fā)表意見(jiàn)，只能按照醫(yī)保報(bào)銷組織的規(guī)定獲得補(bǔ)償，并且政府投入資金予以資助，由此可見(jiàn)，醫(yī)保報(bào)銷是一種社會(huì)保險(xiǎn)或者政策性保險(xiǎn)。參保人根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷的規(guī)定獲得補(bǔ)償款是基于其與醫(yī)保報(bào)銷組織之間的保險(xiǎn)關(guān)系而來(lái)，與賠償義務(wù)人并無(wú)任何關(guān)系。
二、目前我們政府既然投入了那么大的人力、物力和財(cái)力去辦好這一利民工程，但又在缺乏法律制度保障的前提下，為了最大利益地保護(hù)受害者利益的同時(shí)，也要將國(guó)家的損失減少到最小。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題我們可以借鑒保險(xiǎn)法關(guān)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中追償權(quán)的做法，“醫(yī)保報(bào)銷”管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)參加醫(yī)保報(bào)銷的賠償權(quán)利人報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)后，取得在報(bào)銷金額范圍內(nèi)代位權(quán)求償權(quán)，行使賠償權(quán)利人對(duì)賠償義務(wù)人請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。若賠償權(quán)利人在獲得醫(yī)保報(bào)銷報(bào)銷前從賠償義務(wù)人處得到全額賠償(指賠償義務(wù)人責(zé)任范圍內(nèi))，醫(yī)保報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)在給賠償權(quán)利人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)時(shí)可以相應(yīng)扣減其從賠償義務(wù)人處已取得的賠償金額;賠償權(quán)利人未報(bào)銷之前，放棄對(duì)賠償義務(wù)人請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，醫(yī)保報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)對(duì)其費(fèi)用不予報(bào)銷;醫(yī)保報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)向賠償權(quán)利人報(bào)銷后，賠償權(quán)利人擅自放棄對(duì)賠償義務(wù)人請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無(wú)效;由于賠償權(quán)利人的過(guò)錯(cuò)致使醫(yī)保報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)不能行使代位請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利的，醫(yī)保報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)可以相應(yīng)扣減其應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi);若賠償權(quán)利人隱瞞真相騙取費(fèi)用的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
綜上所述，作為交通事故專業(yè)維權(quán)律師，結(jié)合本案的實(shí)際情況，認(rèn)為本案采用以下幾種處理方式較為合理：一是判決義務(wù)人按其責(zé)任賠償該部分損失，然后受害人向醫(yī)保報(bào)銷退還相同數(shù)額的費(fèi)用;二是不再判決義務(wù)人按其責(zé)任賠償該部分損失，告知醫(yī)保報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)向義務(wù)人追償。如：因工傷、故意傷害、交通肇事等故意或過(guò)失致人損害的案件，受害人已經(jīng)在“醫(yī)保報(bào)銷”報(bào)銷的費(fèi)用，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)賠償。人民法院在判令賠償義務(wù)人承擔(dān)全部賠償費(fèi)用的同時(shí)，應(yīng)向給予受害人報(bào)銷費(fèi)用的“醫(yī)保報(bào)銷”管理機(jī)構(gòu)提出司法建議，讓受害人退還在“醫(yī)保報(bào)銷”報(bào)銷的費(fèi)用。如果受害人不主動(dòng)履行，“醫(yī)保報(bào)銷”管理機(jī)構(gòu)可依法提起“不當(dāng)?shù)美敝V。
由于目前我國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)中，對(duì)于受害人已經(jīng)通過(guò)醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，賠償義務(wù)人是否應(yīng)當(dāng)賠償?shù)膯?wèn)題并沒(méi)有明確的規(guī)定，司法實(shí)踐人民法院按以上不同觀點(diǎn)裁判的案件都是存在的，且無(wú)論哪種裁判方式均不違反法律的規(guī)定。因此，對(duì)于交通事故案件為了避免發(fā)生爭(zhēng)議，建議盡量不要用醫(yī)保支付醫(yī)療用，同時(shí)如果確實(shí)需要用醫(yī)保報(bào)銷，在訴訟前一定要充分與代理律師溝通，策劃好應(yīng)對(duì)措施，通過(guò)說(shuō)理方式讓法官盡量采納你的觀點(diǎn)。
以上就是“交通事故中醫(yī)保報(bào)銷部分的醫(yī)療費(fèi)能否再獲賠？”案例的相關(guān)介紹，如遇糾紛，歡迎咨詢專業(yè)律師。
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