代理詞（二審）
審判長、合議庭
受本案患者家屬委托，我擔(dān)任本案四原告與北京市第六醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案的二審代理人，現(xiàn)對本案發(fā)表如下代理意見：
本案中的受害者于2011年2月14日下午13點18分當(dāng)時只是感覺腿疼，走路有些不舒服，到被告醫(yī)院急診治療，后來轉(zhuǎn)至CCU病房，至16點15分死亡。從入院到死亡只有3個小時，請法庭注意的是患者入院時并非那種情況非常危急，立即有生命危險的狀況。在經(jīng)過被告3個小時治療后患者死亡了，醫(yī)院負有無法推缷的責(zé)任。
一、北京市第六醫(yī)院在診療過程中存在過錯。
過錯一：被告的藥物使用不當(dāng)。
造成受害人死亡的主要原因是沒有合理，謹慎的使用藥物。短時間大劑量使用“氯吡格雷”“艾司洛爾”“咪達唑侖”“嗎啡”“鹽酸腎上腺素注射液”“低分子肝素抗凝”。
1、氯吡格雷說明書上明確推薦：對于年齡超過75歲的患者，不使用氯吡格雷負荷劑量, 氯吡格雷的過量使用可能會引起出血時間的延長以及出血并發(fā)癥（請詳見證據(jù)七說明）。成人和老年人推薦劑量為每天75mg，而被告在3小時內(nèi)卻用去300mg超過劑量的數(shù)倍用藥量；
2、咪達唑侖注射液說明的劑量為0.05—0.075mg，老年串劑量酌減，而被告卻給患者用量為2mg（詳見證據(jù)四和醫(yī)囑單說明）；
3、嗎啡注射液說明書中明確注明：“本品為純粹的阿片受體激動劑，有強大的鎮(zhèn)痛作用，同時也有明顯的鎮(zhèn)靜作用；并有鎮(zhèn)咳作用；對呼吸中樞有抵制作用；使其對二氧化碳強力的反應(yīng)性降低，過量可致呼吸衰竭而死亡”（詳見證據(jù)五說明）此藥是老年患者慎用藥。而被告一次卻注射量2mg；
4、鹽酸腎上腺素注射液在15點36分至16點10分，這30多分鐘內(nèi)就用去18支，這同樣可以造成患者心臟停止跳動而死亡，經(jīng)咨詢專家告知，此藥10支就可以致人死亡，何況是18支的數(shù)量呢？（請詳見被告醫(yī)囑單記載說明）。
5、關(guān)于低分子肝素抗凝，它抑制凝血因子Xa，XⅡa和血管舒緩素，對凝血酶、凝血因子幾乎無影響，從而減少了出血，通常采用一次注射50—100ml/kg即可獲得滿意抗凝效果，此種醫(yī)療干預(yù)是作為血液透析應(yīng)用的，在血液透析中可發(fā)生突然死亡。臨床藥物手冊（第四版）中明確指出過敏體質(zhì)者，可先給予6-8mg作為測試劑量，無特殊反應(yīng)后才可用，而被告卻用了低分子肝素5000IU靜脈注射促進了抗凝作用，加重了出血危險。
至于艾司洛爾的不正確使用在市區(qū)二級醫(yī)學(xué)會及司法鑒定意見中都有論述，但對于上述藥物的不當(dāng)使用卻完全忽略了，上述藥物的不當(dāng)使用都有可能造成患者的死亡，事實上患者就是在使用上述藥物后死亡的，造成受害人的死亡的主要原因就是上述藥物的不正確使用。鑒定意見中忽略了在診療過程中上述藥物所起的不良作用，是典型的避重就輕，選擇性的鑒定，鑒定意見存在重大的瑕疵。
過錯二：被告在診斷和治療過程中沒有盡到注意義務(wù)。
醫(yī)療注意義務(wù)是醫(yī)師在實行醫(yī)療行為過程中,依據(jù)法律、規(guī)章和診療護理常規(guī),保持足夠的小心謹慎,以預(yù)見醫(yī)療行為結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。它要求醫(yī)師在醫(yī)療行為的實施過程中對患者生命與健康利益具有高度責(zé)任心,對每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意。因此,為了避免診療行為所帶來的損害,醫(yī)師在治療之前必須對損害后果有所認識,并且采取措施防止損害的發(fā)生?；颊咧皇歉杏X腿疼，走路有些不舒服才來就診，在患者入院后，醫(yī)生卻給患者開了大劑量的藥方，其氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg，患者用藥后感覺頭暈、胸悶、惡心、臉色煞白；被告在此情況下沒有引起注意，對病情進行研究和分析，患者家屬發(fā)現(xiàn)用藥有問題，就向被告提出轉(zhuǎn)院治療，但被告方的醫(yī)生卻不同意，當(dāng)時患者很清醒，并且對醫(yī)生說過：“回家，不檢查了”，可是，被告沒能采納患者和家屬的意見，在沒有給患者做任何化驗檢查的情況下，又盲目的大劑量的給患者身體注入藥物，造成第二次錯誤用藥。也就是說患者一開始入院狀況還比較好，經(jīng)過被告方的二次用藥后，病情沒有好轉(zhuǎn)，反而不斷加重惡化，直至呼吸衰竭，心臟停止跳動，最后導(dǎo)致患者的死亡。
被告對患者是一個76歲高齡的老人是明知，因為在被告住院病歷首頁和患者首次護理記錄單上都明確記載著患者的實際年齡，這是被告在用藥時應(yīng)該考慮的一個前提條件，再者，病人體質(zhì)有其特殊性，在診療的過程中應(yīng)該注意觀察用藥的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)該及時進行調(diào)整，保證是適合患者具體情況的合理適當(dāng)?shù)闹委?，這些都是醫(yī)院應(yīng)該盡到的注意義務(wù)，但是醫(yī)院在用藥方面明顯超出了標準，在用藥后有這么強烈的不良反應(yīng)后，沒有采取有效的措施進行補救，繼續(xù)錯誤用藥才導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生。
二、患者的死亡和被告的過錯行為具有法律上的因果關(guān)系。
從以上分析可看出，被告給患者短時間、超大劑量用藥是造成患者死亡的直接原因，在兩級醫(yī)學(xué)會的鑒定書和司法鑒定書中也指出搶救過程中艾司洛爾的使用時機欠妥，盡管不能全面正確的反應(yīng)患者死亡的原因，但也認為在艾司洛爾這種藥物上的使用不當(dāng)，除此之外其他藥物也存在明顯使用不當(dāng)?shù)那樾巍；颊叩乃劳龊捅桓娴倪^錯行為具有法律上的因果關(guān)系。
三、北京華夏物證鑒定中心司法鑒定意見存在重大問題
1、鑒定意見書只對CCU病區(qū)的診療過程進行鑒定，卻忽略了急診治療過程，不具有完整性。
患者是在2011年2月14日下午13點18分到被告醫(yī)院急診就診治療，該鑒定意見書并沒有對醫(yī)院給患者的全程治療進行分析，只截取了14：35分在CCU治療進行鑒定，而患者在經(jīng)過急診治療后病情在不斷加重，且在急診階段的用藥上存在很大的問題，醫(yī)院給患者使用了丹參胴ⅡA磺酸鈉，根據(jù)該藥臨床藥理分析，使用該藥會造成MDA含量顯著升高，SOD活性明顯下降，同時血清CK活性顯著升高，進而導(dǎo)致苯丙胺中毒，對患者的病情造成極大的危害。因為急診和CCU是同一家醫(yī)院短時間內(nèi)連續(xù)性的治療過程，司法鑒定應(yīng)該對整個診療過程進行全面鑒定。
2、該鑒定意見書只考慮到艾司洛爾這種藥物的使用規(guī)范問題，卻忽略更具危害性的其它藥物在導(dǎo)致患者死亡上所起的作用，短時間大劑量使用“氯吡格雷”“艾司洛爾”“咪達唑侖”“嗎啡”“鹽酸腎上腺素注射液”“低分子肝素抗凝”。以上任何一種藥物都對患者的病情造成重大影響甚至危急生命，但鑒定書上并沒有對以上藥物進行分析說明，是一種片面的有選擇性的鑒定意見。
3、鑒定意見中的過錯參與度過低?；颊呦道夏昊颊?，所以醫(yī)院在治療時更應(yīng)該注意老年人的特殊體質(zhì)，患者有高血壓和糖尿病病史，但這不是導(dǎo)致患者死亡的病因，患者系急性心肌梗死，患者自身的心肌梗死并不會必然導(dǎo)致死亡，入院時病情相對平穩(wěn)，治療恰當(dāng)不會有生命危險，正是因為被告方錯誤用藥及不恰當(dāng)?shù)闹委熢斐刹∏榈募又貝夯詈髮?dǎo)致死亡，所以死亡的主要原因是錯誤用藥及不恰當(dāng)?shù)闹委?，因此，我們認為被告的過錯參與度為25%明顯過低。
對于存在如此重大問題的鑒定報告無法作為判決的依據(jù)。
綜上所述，醫(yī)院在診療過程中存在重大過錯，并且錯誤的診療行為和患者的死亡具有法律上的因果關(guān)系，司法鑒定意見書中存在重大問題，因此，希望二審法院重新委托鑒定機構(gòu)進行鑒定，依據(jù)重新鑒定的結(jié)果作出公正的判決。
安衡律師事務(wù)所律師孫奎、彭明
2012年10月19日
孫奎律師辦案心得：簡單的案件復(fù)雜化，復(fù)雜的案件簡單化。
關(guān)注微信“孫奎律師”(微信號sunkuils1)，閱讀更多精彩文章。使用微信掃描左側(cè)二維碼添加關(guān)注。
（聲明：本文僅代表作者觀點，不代表法邦網(wǎng)立場。本文為作者授權(quán)法邦網(wǎng)發(fā)表，如有轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源“孫奎律師網(wǎng)”）
執(zhí)業(yè)律所：北京安衡（上海）律師事務(wù)所
咨詢電話： 13262916597
關(guān)注孫奎律師，即時了解法律信息，一對一預(yù)約專家律師咨詢。
執(zhí)業(yè)律所：北京安衡（上海）律師事務(wù)所
咨詢電話：13262916597
關(guān)注孫奎律師，即時了解法律信息，一對一預(yù)約專家律師咨詢。
使用微信掃描二維碼
關(guān)注孫奎律師
