醫(yī)療糾紛人身損害賠償案件的誤工期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期三期鑒定，目前全國(guó)僅有北京、上海、江蘇、浙江、廣東等省市司法行政管理部門認(rèn)可“三期”鑒定，其它地區(qū)的醫(yī)療糾紛人身損害賠償司法實(shí)踐中對(duì)于“三期”的鑒定和賠償問題尚不一致。在沒有具體規(guī)定的地區(qū)，該如何主張“三期”，北京尚勤律師事務(wù)所王雪通過對(duì)相關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)梳理與解讀，提出相應(yīng)的觀點(diǎn)與主張，供同行參考。
醫(yī)療糾紛人身損害“三期”鑒定，主要是指醫(yī)療糾紛人身損害案件發(fā)生后，受傷人員所需要的誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期三期時(shí)限，經(jīng)有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)及期鑒定人，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定的過程。
依據(jù)北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)《醫(yī)療糾紛人身損害受傷人員誤工期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期評(píng)定準(zhǔn)則（試行）》，“三期”具體指的是：
誤工期（亦稱休息期、醫(yī)療休息期）：指人體損傷后經(jīng)過診斷、治療達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的治愈（即臨床癥狀和體征消失）或體征固定所需要的時(shí)間。
營(yíng)養(yǎng)期（亦稱營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)償期）：指人體損傷后，需要補(bǔ)充必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以提高治療質(zhì)量或者加速損傷康復(fù)的時(shí)間。
護(hù)理期（亦稱護(hù)理陪護(hù)期）：指人體損傷后，在醫(yī)療或者功能康復(fù)期間生活不能自理，需要他人幫助的時(shí)間。
近年來的醫(yī)療糾紛人身損害賠償案件中，關(guān)于三期費(fèi)用的主張、鑒定、認(rèn)定和計(jì)算問題是較具爭(zhēng)議性的問題，因此，本文試從“三期”的相關(guān)規(guī)定和律師實(shí)務(wù)方面進(jìn)行探討。
一、“三期”鑒定的相關(guān)規(guī)定
2003年12月4日，最高人民法院審判委員會(huì)第1299次會(huì)議通過《關(guān)于審理醫(yī)療糾紛人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《司法解釋》）。該《司法解釋》規(guī)定了醫(yī)療糾紛人身損害賠償案件中賠償責(zé)任人需要承擔(dān)的所有賠償項(xiàng)目，其中包括誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。但對(duì)于護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期和誤工期的時(shí)限確定，并無詳細(xì)規(guī)定。
《司法解釋》第二十條規(guī)定：
第二十一條規(guī)定：
第二十四條規(guī)定：
2004年公安部發(fā)布《醫(yī)療糾紛人身損害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》（GB/T521-2004），對(duì)于我國(guó)道路交通事故醫(yī)療糾紛人身損害案件誤工期鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。這是我國(guó)第一個(gè)關(guān)于誤工期認(rèn)定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。
2008年，上海市司法局上海司業(yè)鑒定業(yè)協(xié)會(huì)[2008]1號(hào)《醫(yī)療糾紛人身損害受傷人員休息期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》發(fā)布實(shí)施。
2011年，北京市司法局北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)《醫(yī)療糾紛人身損害受傷人員誤工期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期評(píng)定準(zhǔn)則（試行）》發(fā)布實(shí)施，指出“三期”費(fèi)用的賠償主要適用于人身傷害、道路交通事故、工傷事故、醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠等醫(yī)療糾紛人身損害賠償案件中受傷人員的誤工期、營(yíng)養(yǎng)期和護(hù)理期評(píng)定。
相關(guān)時(shí)間段內(nèi)，還有江蘇、浙江以及廣東中山市等地發(fā)布了三期鑒定標(biāo)準(zhǔn)，但其它省市尚無相關(guān)規(guī)定。
二、“三期”鑒定有關(guān)問題律師實(shí)務(wù)
（一）關(guān)于誤工期
依據(jù)《司法解釋》，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，關(guān)于誤工期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1、誤工時(shí)限最直接的依據(jù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明?；颊咭艳k理出院手續(xù)的，該證明是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的出院證明，有的還含有出院后是否需要休息的醫(yī)學(xué)證明；患者仍在住院期間的，該證明是指住院醫(yī)學(xué)證明。
2、誤工時(shí)限的計(jì)算，分兩種情況：
（1）定殘時(shí)間在住院期內(nèi)的
對(duì)于重大的傷害案件，或即便是一般性受傷案件，但醫(yī)療過程中由于發(fā)生諸如感染等因素，受傷人員醫(yī)療期后仍需要接受康復(fù)治療，則住院時(shí)間一般較長(zhǎng)，大多數(shù)會(huì)在住院期內(nèi)即定殘。這類案件的誤工期應(yīng)從受傷之日至定殘前一日。由于一直在住院，所以無需申請(qǐng)誤工期鑒定，以定殘之日前的住院醫(yī)學(xué)證明中的住院時(shí)限為準(zhǔn)即可。
（2）定殘時(shí)間在出院后的
醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具休息期限醫(yī)囑的。休息期限內(nèi)定殘的，無需申請(qǐng)誤工時(shí)限鑒定，以住院醫(yī)學(xué)證明所記載的住院時(shí)限+醫(yī)囑休息期（截止到定殘前一日）作為認(rèn)定誤工期的時(shí)限即可；休息期限外定殘的，需申請(qǐng)誤工時(shí)限鑒定。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開具休息期限醫(yī)囑的。需申請(qǐng)誤工時(shí)限鑒定，以鑒定時(shí)限為準(zhǔn)。
3、定殘后的誤工費(fèi)以殘疾賠償金的形式予以體現(xiàn)。
（二）關(guān)于護(hù)理期
住院期間一般需要護(hù)理，其護(hù)理期限以住院時(shí)限為準(zhǔn)，護(hù)理人數(shù)依據(jù)住院期間相關(guān)醫(yī)囑或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明確定；
出院后定殘前是否需要護(hù)理，需要申請(qǐng)護(hù)理期限鑒定；主張定殘后仍然需要護(hù)理的，需要申請(qǐng)護(hù)理依賴程度及護(hù)理人數(shù)鑒定。
（三）關(guān)于營(yíng)養(yǎng)期
《司法解釋》第二十四條規(guī)定：
但鑒于醫(yī)療糾紛人身損害案件一般涉及糾紛，醫(yī)方往往不方便出具具體的關(guān)于營(yíng)養(yǎng)期限的意見，特別是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為案件的當(dāng)事人，更不愿意出具對(duì)已方不利的醫(yī)學(xué)意見。因此，該法律條款在具體實(shí)際應(yīng)用中較為困難。
實(shí)踐中，對(duì)于中、重度傷害或是輕度傷害后發(fā)生感染的消耗性疾病存在時(shí)，需要主張營(yíng)養(yǎng)期并主張營(yíng)養(yǎng)費(fèi)賠償。定殘日在住院期間內(nèi)的，營(yíng)養(yǎng)期從受傷之日至定殘前一日，主張的證據(jù)主要是出院醫(yī)學(xué)證明；定殘后的營(yíng)養(yǎng)期認(rèn)定，往往難以有明確的醫(yī)學(xué)證明，需要申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)期限鑒定。
三、關(guān)于誤工賠償與傷殘賠償重疊期的爭(zhēng)議
當(dāng)定殘日早于出院日或出院后的醫(yī)囑休息日時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)一段誤工賠償與傷殘賠償?shù)闹丿B期，即定殘之日起到出院之日（或醫(yī)囑休息到期之日）止這一段時(shí)間。
關(guān)于上述問題目前有兩種觀點(diǎn)：
一種觀點(diǎn)認(rèn)為誤工費(fèi)只應(yīng)當(dāng)計(jì)算至定殘日止，因?yàn)檎`工費(fèi)計(jì)算至評(píng)殘之日的依據(jù)是殘疾程度與勞動(dòng)能力損失程度密切關(guān)聯(lián)，勞動(dòng)能力損害將導(dǎo)致誤工，而“殘疾賠償金”實(shí)質(zhì)上就是對(duì)誤工的賠償。假如將誤工費(fèi)期間按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明進(jìn)行計(jì)算，那么將導(dǎo)致定殘日之后也存在誤工費(fèi)，此種計(jì)算方法即對(duì)同一損害進(jìn)行了部分重復(fù)賠償，不利于賠償責(zé)任方利益的保護(hù)。假如將誤工費(fèi)期間定至定殘日前一天，那么從定殘日起，殘疾賠償金等后續(xù)的賠償項(xiàng)目自然而然地將誤工費(fèi)項(xiàng)目銜接起來，保證傷者利益的獲取不會(huì)中斷。
另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，誤工費(fèi)的計(jì)算應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明為準(zhǔn)予以支持。傷者在事故中受傷致殘，往往進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定的時(shí)間不一。一般來講，傷殘鑒定的合理時(shí)機(jī)為“治療終結(jié)”之時(shí)，即在損傷及其所致并發(fā)癥經(jīng)治療達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)一般原則所承認(rèn)的臨床狀態(tài)時(shí)。但由于種種因素，有些傷者在受傷后在短時(shí)間內(nèi)便倉(cāng)促進(jìn)行了傷殘等級(jí)鑒定，這導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的誤工證明所確定的期間晚于定殘之日。雖然我國(guó)法律規(guī)定受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天，但從現(xiàn)實(shí)角度講，如果將誤工時(shí)間計(jì)算至定殘前一日，那么這將導(dǎo)致傷者因事故獲得的誤工賠償實(shí)際減少。如此裁判不利于傷者利益的維護(hù)，也從反面助長(zhǎng)了拖延傷殘鑒定的邪風(fēng)，鼓勵(lì)了一些人鉆法律空子。
筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛人身損害賠償?shù)闹匾稍瓌t之一是填平原則，也就是說受害都不可因醫(yī)療糾紛人身損害賠償而獲利，因此誤工費(fèi)的計(jì)算應(yīng)當(dāng)只計(jì)算至定殘前一日。實(shí)務(wù)中律師應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人充分說明，并作好相應(yīng)的談話筆錄，由當(dāng)事人簽字后入卷保存。
四、關(guān)于“三期”鑒定時(shí)機(jī)的把握問題
醫(yī)療糾紛人身損害“三期”鑒定時(shí)機(jī)的把握特別重要，如前述，由于不同受傷人員的醫(yī)療期、康復(fù)期不同，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于相似受傷人員的出院后的醫(yī)囑休息期的處理標(biāo)準(zhǔn)和方法也不同，因此，該鑒定是個(gè)極具個(gè)體特征的問題，因此，律師實(shí)務(wù)中需要具體案件具體對(duì)待，筆者總結(jié)如下：
1、“三期”鑒定的時(shí)機(jī)與傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一。醫(yī)療糾紛人身損害傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)，應(yīng)當(dāng)以外傷直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)，“三期”評(píng)定也應(yīng)當(dāng)遵循該原則，除需要長(zhǎng)期住院康復(fù)治療的患者以外，患方一般應(yīng)當(dāng)在出院后進(jìn)行“三期”鑒定，有醫(yī)囑休息期的，應(yīng)當(dāng)在休息期滿后進(jìn)行“三期”鑒定；
2、一般情況下，“三期”鑒定應(yīng)當(dāng)與傷殘等級(jí)鑒定一并申請(qǐng)；
3、可能符合護(hù)理依賴條件的，在申請(qǐng)“三期”鑒定的同時(shí)，申請(qǐng)護(hù)理依賴時(shí)限及護(hù)理人數(shù)鑒定。
4、“三期”鑒定費(fèi)用一般是由受害人先行墊付。
5、目前全國(guó)僅有北京、上海、江蘇、浙江、廣東等省市司法行政管理部門認(rèn)可“三期”鑒定，其它地區(qū)的醫(yī)療糾紛人身損害賠償司法實(shí)踐中對(duì)于“三期”的鑒定和賠償問題尚不一致。在沒有具體規(guī)定的地區(qū)，該如何主張“三期”，建議律師實(shí)務(wù)中盡可能適用最高人民法院的相關(guān)司法解釋以及公安部2004年發(fā)布的《醫(yī)療糾紛人身損害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》（GB/T521-2004）等國(guó)家級(jí)規(guī)范進(jìn)行主張。
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