
當(dāng)事人: 身份證號(hào): 聯(lián)系方式: (以下簡(jiǎn)稱甲方)
當(dāng)事人: 身份證號(hào): 聯(lián)系方式: (以下簡(jiǎn)稱乙方)
年 月 日,在 發(fā)生交通事故造成 受傷,交通事故發(fā)生后,甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到 醫(yī)院治療,經(jīng)診斷:
,在此期間乙方共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi) 元,乙方在 醫(yī)院住院
天進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng).目前傷勢(shì)已經(jīng)基本痊愈,根據(jù)醫(yī)師的意見可以回家進(jìn)行調(diào)養(yǎng).乙方病情痊愈后,請(qǐng)求給予一次性處理。甲方同意乙方的請(qǐng)求。為此甲、乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事?lián)p害賠償一事,經(jīng)過雙方充分的協(xié)商,協(xié)商一致的情況下,達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認(rèn)可。
二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費(fèi) 元,由甲方承擔(dān)。
三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方 萬元人民幣整(其中包括護(hù)理費(fèi)用,誤工費(fèi),傷殘補(bǔ)償金等一切費(fèi)用)。
四、乙方在簽訂此協(xié)議書后,自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利。
五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議,甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與此次事故有關(guān)的索賠的費(fèi)用最終和全部賠償數(shù)額。
六、乙方承諾因此次事故甲方向其投保保險(xiǎn)公司索賠的各項(xiàng)費(fèi)用歸甲方所有(包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金等),在甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
七、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部材料原件交付給甲方,并保證票據(jù)材料的真實(shí)性,由此造成的甲方向保險(xiǎn)公司索賠失敗,乙方應(yīng)雙倍退還不實(shí)部分。
八、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任。
九、如乙方違反此協(xié)議,應(yīng)當(dāng)將原來甲方給付的錢款全額退回,并再給付甲方違約金 元。
十、本協(xié)議一式兩份,雙方簽字后生效,甲乙雙方各執(zhí)一份。
協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證,一經(jīng)簽定后不得反悔。
我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法,如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
甲方: 乙方:
見證人:
年 月 日
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