五大爭議問題及裁判提示
一、投保人或被保險(xiǎn)人發(fā)生交通事故后，保險(xiǎn)人未及時(shí)定損造成財(cái)產(chǎn)損失無法確定，訴訟中保險(xiǎn)人是否可對(duì)維修項(xiàng)目價(jià)格提出評(píng)估鑒定申請(qǐng)
典型案例：二原告在交通事故發(fā)生后，應(yīng)保險(xiǎn)公司要求提供各項(xiàng)材料辦理理賠手續(xù)，但保險(xiǎn)公司以各種理由推脫不予理賠，故二人將保險(xiǎn)公司訴至法院要求賠償。保險(xiǎn)公司辯稱事故雖發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，但對(duì)第三者的賠償數(shù)額過高，申請(qǐng)對(duì)相關(guān)維修項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行評(píng)估鑒定。法院審理認(rèn)為，本案中，一方面不能因保險(xiǎn)公司未及時(shí)定損而禁止劉某、靳某對(duì)第三人履行賠償責(zé)任，另一方面保險(xiǎn)公司在訴訟中亦未提供初步證據(jù)證明維修價(jià)格不合理。所以，對(duì)保險(xiǎn)公司的鑒定申請(qǐng)不予準(zhǔn)許，其應(yīng)按照保險(xiǎn)限額向原告賠償保險(xiǎn)金。
法官提示：
保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人應(yīng)按照理賠流程及時(shí)報(bào)案，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理并盡快進(jìn)行查勘定損，如在合理期限內(nèi)未能定損，損害被保險(xiǎn)人權(quán)益的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的法律后果。
二、天氣原因?qū)е萝囕v發(fā)動(dòng)機(jī)損壞，訴訟中保險(xiǎn)人以車輛未年檢為由主張免責(zé)是否可以支持
典型案例：原告車輛因下大雨導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)滲水，報(bào)案后接到被告某保險(xiǎn)公司通知對(duì)此次車損事故拒不承擔(dān)賠償責(zé)任。被告辯稱，事發(fā)時(shí)原告的車輛未進(jìn)行年檢，根據(jù)保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)合同的規(guī)定，屬于免責(zé)事由，所以不同意承擔(dān)賠償責(zé)任。法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案事故發(fā)生的原因與車輛未定期檢驗(yàn)沒有直接必然的聯(lián)系，未定期檢驗(yàn)不能當(dāng)然作為拒絕理賠的依據(jù)。根據(jù)我國保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)合同中規(guī)定保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，其在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中被告未提交相關(guān)證據(jù)證明其已向原告履行了提示及告知義務(wù)，免責(zé)條款不發(fā)生效力，故被告應(yīng)在約定的賠償限額內(nèi)賠付原告。
法官提示：
“明確說明”應(yīng)指保險(xiǎn)人除在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還要對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果等，以書面或口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。
三、投保人或被保險(xiǎn)人駕車發(fā)生交通事故，訴訟中保險(xiǎn)人主張非醫(yī)保用藥費(fèi)用屬免賠范圍能否得到支持
典型案例：原告某員工駕駛車輛與趙某駕駛的小客車相撞，造成趙某及車上人員受傷，雙方車輛損壞。原告先行墊付了趙某等人的醫(yī)療費(fèi)用，隨后起訴其保險(xiǎn)公司要求承擔(dān)賠償責(zé)任。被告辯稱雙方在保險(xiǎn)合同中約定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定和保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)藥費(fèi)用，故對(duì)趙某等人醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)費(fèi)用不予賠付。法院審理認(rèn)為，原告投保車輛在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生交通事故，致使第三者遭受人身傷亡的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償義務(wù)。被告未明確說明自費(fèi)費(fèi)用的具體數(shù)額，且該項(xiàng)條款的約定屬于保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款，但書面文本上未見足以引起原告注意的提示，且被告未提交證據(jù)證明其就該條款內(nèi)容向原告作出明確說明，故對(duì)其抗辯意見不予采信。
法官提示：
投保人在投保時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款，了解免責(zé)條款具體內(nèi)容后再簽字確認(rèn)。保險(xiǎn)合同書面文本應(yīng)當(dāng)有足以引起投保人注意的提示，且保險(xiǎn)公司應(yīng)注意保留和提供其就免責(zé)條款向投保人作出過明確說明的證據(jù)。
四、駕駛證被扣12分后仍駕駛車輛發(fā)生交通事故，訴訟中保險(xiǎn)人主張?jiān)擁?xiàng)事由屬于免責(zé)條款規(guī)定的情形能否得到支持
典型案例：王某就其所有的機(jī)動(dòng)車向某保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款約定，發(fā)生意外事故時(shí)，駕駛?cè)嗽隈{駛證丟失、損毀、超過有效期或被依法扣留、暫扣期間或記分達(dá)到12分仍駕駛機(jī)動(dòng)車的，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。后王某允許的駕駛?cè)藢幠绸{車與案外人相撞，寧某負(fù)全部責(zé)任，王某向案外人賠償后，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為寧某的駕駛證扣分已達(dá)12分，符合免責(zé)條款的情形，因此拒絕賠付。故王某將保險(xiǎn)公司訴至法院。法院審理認(rèn)為，被告制定的免責(zé)條款中的該項(xiàng)事由屬于行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形，且其已對(duì)該條款用黑色字體并在保單正面提示投保人閱讀。寧某在駕駛證扣分已達(dá)12分的情況下仍駕駛機(jī)動(dòng)車，既違反法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定，又符合保險(xiǎn)合同中約定的免責(zé)事由，故被告無需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
法官提示：
駕駛?cè)嗽隈{駛證記分達(dá)到12分的情況下，應(yīng)當(dāng)接受交警部門組織的相關(guān)培訓(xùn)和考試，重新取得駕駛證，在此期間不得駕駛機(jī)動(dòng)車。如駕駛?cè)笋{駛機(jī)動(dòng)車發(fā)生事故，只要保險(xiǎn)公司將這種“法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定”作為保險(xiǎn)合同的免責(zé)事由，并進(jìn)行了提示，該免責(zé)條款即為有效。
五、發(fā)生交通事故時(shí)，被保險(xiǎn)人一方被交通管理部門認(rèn)定為無責(zé)任，訴訟中被保險(xiǎn)人向自己的保險(xiǎn)公司主張理賠能否得到支持
典型案例：
案例一：楊某為其所有的小轎車在保險(xiǎn)公司處投保了機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)等險(xiǎn)種，保險(xiǎn)期間內(nèi)，楊某駕駛車輛與劉某駕駛的車輛發(fā)生交通事故，經(jīng)交通管理部門認(rèn)定劉某負(fù)事故全部責(zé)任，楊某無責(zé)任。事故發(fā)生后，楊某共花費(fèi)修理費(fèi)32萬元。楊某將劉某及其保險(xiǎn)公司訴至法院，要求賠償其車輛損失。由于劉某未履行相應(yīng)的賠償責(zé)任，楊某將自己的保險(xiǎn)公司訴至法院，要求其在機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)項(xiàng)下賠償修車費(fèi)31.8萬元。被告保險(xiǎn)公司辯稱在此次交通事故中，楊某為無責(zé)方。根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，在被保險(xiǎn)人無責(zé)的情況下，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。
案例二：張某為其所有的小轎車在保險(xiǎn)公司處投保了交強(qiáng)險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)、三者險(xiǎn)等險(xiǎn)種，保險(xiǎn)期間內(nèi)，張某駕車與侯某駕駛的車輛發(fā)生交通事故，經(jīng)交通管理部門認(rèn)定，侯某負(fù)事故全部責(zé)任，張某無責(zé)任。張某因此次事故花費(fèi)修理費(fèi)14500元，因找不到責(zé)任方索賠，于是張某將自己的保險(xiǎn)公司訴至法院，要求其在機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)項(xiàng)下承擔(dān)賠償責(zé)任。被告辯稱在本次事故中，張某是無責(zé)方，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，張某應(yīng)向全責(zé)方侯某主張索賠，其不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
這兩起案例中的原告在交通事故中均是無責(zé)方，在向全責(zé)方索賠未果或者找不到全責(zé)方的情形下，而將保險(xiǎn)公司訴至法院，要求賠償車輛損失。不同之處是案例一的原告在窮盡了對(duì)責(zé)任方的索賠后，仍沒有得到賠償后才向保險(xiǎn)公司索賠，而案例二的原告是在沒有向責(zé)任方主張賠償?shù)那闆r下，就向保險(xiǎn)公司索賠。法院經(jīng)審理認(rèn)為，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人依據(jù)雙方的保險(xiǎn)合同當(dāng)然有權(quán)向保險(xiǎn)人主張賠償。在這兩起案件中，保險(xiǎn)車輛的損壞均是由第三者導(dǎo)致，根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋相關(guān)規(guī)定，在不重復(fù)獲得賠償?shù)那疤嵯拢瑹o責(zé)方可以要求第三者承擔(dān)責(zé)任，也可以向自己的保險(xiǎn)公司主張賠償。保險(xiǎn)公司向自己的被保險(xiǎn)人理賠后，享有向責(zé)任方追償?shù)臋?quán)利。這兩起案件，法院均支持了原告的訴訟請(qǐng)求。
法官提示：
在涉及保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛案件中，為了能盡快解決糾紛，保護(hù)自身合法權(quán)益，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提出明確的訴訟請(qǐng)求和訴訟當(dāng)事人。代位求償權(quán)是一種請(qǐng)求權(quán)，是保險(xiǎn)人代替被保險(xiǎn)人向第三人行使的權(quán)利。保險(xiǎn)公司享有此權(quán)利應(yīng)滿足三個(gè)條件，分別是保險(xiǎn)標(biāo)的的損害是基于第三者的損害行為而發(fā)生、保險(xiǎn)公司已向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金、被保險(xiǎn)人對(duì)第三者享有賠償請(qǐng)求權(quán)。
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