[基本案情]
2006年7月17日，患者曲某某因“左乳腺癌術(shù)后10余年、左上肢腫脹麻木2年、加重半年”到被告蓬萊市某醫(yī)院就醫(yī)，初步診斷為：1、左乳腺癌根治術(shù)后；2、左腋窩瘢痕粘連攣縮；3、左上肢淋巴水腫，收住院治療，于2006年7月24日在全麻下行“左腋窩瘢痕切除+粘連松解術(shù)”手術(shù)，探查見：“皮下組織、肌肉、血管、神經(jīng)致密粘連，鈍性分離、松解粘連組織，游離皮瓣?！毙g(shù)后給予抗感染、對癥治療。但患者在術(shù)后的病情并未好轉(zhuǎn)，癥狀反而逐漸加重，肩肘活動不能，左上肢水腫明顯加重，患者隨于2006年8月8日要求出院，出院前診斷為：1、乳腺癌術(shù)后，2、左腋窩瘢痕粘連，3、左上肢淋巴水腫。出院當日即入中國人民解放軍第四O五醫(yī)院治療，初步診斷為：1、左腋窩瘢痕切除松解術(shù)后；2、左乳癌根治術(shù)后；3、左上肢皮腫；4、正中神經(jīng)損傷。給予抗感染、活血化瘀等對癥治療，因無法治愈，于8月13日出院。出院后，患者及其家屬認為被告醫(yī)院在為患者做瘢痕松解術(shù)過程中存在過錯，給患者造成了損害，構(gòu)成醫(yī)療事故，為此，患者于2006年12月向蓬萊市衛(wèi)生局提出處理申請，蓬萊市衛(wèi)生局于2006年12月27日委托煙臺市醫(yī)學會對患者與被告醫(yī)院的醫(yī)療糾紛案進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，煙臺市醫(yī)學會作出不構(gòu)成醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定結(jié)論，患者對該結(jié)論不服在法定期限內(nèi)向蓬萊市衛(wèi)生局提出到山東省醫(yī)學會進行再次鑒定的申請，山東省醫(yī)學會于2007年6月13日作出屬于四級醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論。在蓬萊市醫(yī)不會主持協(xié)商賠償過程中，醫(yī)院最終只同意賠償3萬元，但患者認為自己已經(jīng)殘疾，賠償3萬元太少而無法對賠償達成一致意見。期間，為了治病，患者先后到煙臺毓璜頂醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院和上海復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院進行治療，均無法醫(yī)治，其中在上海復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院作了肌電圖檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，診斷為：1、臂叢神經(jīng)損傷，2、淋巴水腫。后患者找到筆者，本人認真聽了患者的陳述，仔細地查看了相關(guān)的病歷及兩個醫(yī)療事故技術(shù)鑒定報告后認為：兩次鑒定的材料不完備，缺少患者因醫(yī)療事故造成的損害結(jié)果的材料，省醫(yī)學會鑒定報告的分析是正確的，但因鑒定時沒有損害結(jié)果的材料，沒有按患者的實際損害結(jié)果確定事故等級，因此，事故等級是錯誤的。于是接受了患者的委托，決定代理患者維護自己的合法權(quán)益。
筆者接受委托后，首先讓患者自己委托司法鑒定機構(gòu)對醫(yī)療事故造成的損害后果進行傷殘鑒定，經(jīng)鑒定構(gòu)成四級傷殘。接著，代理律師代理患者向蓬萊市法院提起訴訟，要求醫(yī)院按四級傷殘賠償患者的損失。
[法庭審理]
庭審中，被告醫(yī)院答辯稱，該醫(yī)療糾紛已經(jīng)煙臺市和山東省兩級醫(yī)學會鑒定，山東省醫(yī)學會鑒定構(gòu)成四級醫(yī)療事故，我們同意按照四級醫(yī)療事故進行賠償。但原告方代理律師對山東省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書提出異議，認為山東省醫(yī)學會在鑒定過程中依據(jù)的臨床材料不全面，沒有對患者因醫(yī)療事故造成傷害的左臂的肌力及神經(jīng)傳導(dǎo)速度進行測定以確定神經(jīng)是否損害的相關(guān)診斷報告，并要求省醫(yī)學會對此鑒定進行補充鑒定。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定通常經(jīng)省、市兩級醫(yī)學會鑒定即告終結(jié)，一般不會進行重新鑒定和補充鑒定。代理律師憑著豐富的辦案經(jīng)驗與對患者負責的態(tài)度，認真起草補充鑒定申請書，通過擺事實、講道理，對山東省醫(yī)學會的鑒定書進行了認真的分析，最終說服了山東省醫(yī)學會采納了律師的意見，決定受理補充鑒定，并于2008年8月12日作出了醫(yī)療事故等級補充鑒定，最終鑒定為二級丙等醫(yī)療事故，對應(yīng)的傷殘等級是四級傷殘，與患者自己委托的司法鑒定的傷殘等級是一致的。補充鑒定結(jié)果出來后，醫(yī)院對補充鑒定結(jié)果不服，申請中華醫(yī)學會進行鑒定，通過山東省高級人民法院委托，中華醫(yī)學會認為：本例已由煙臺市醫(yī)學會及山東省醫(yī)學會做過兩次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并經(jīng)山東省醫(yī)學會做出再次鑒定結(jié)論。中華醫(yī)學會不是鑒定的必經(jīng)程序。認為此案不屬該會受理范圍，對被告提出的鑒定申請不予支持。2009年9月9日，蓬萊市人民法院以（2008）蓬民初字第10號《民事判決書》，判決醫(yī)方賠償原告各項損失共計224635.66元。
[律師分析]
一、本案的關(guān)鍵是如何啟動山東省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的補充鑒定
本案屬患者曲某某因病在因“左乳腺癌術(shù)后10余年、左上肢腫脹麻木2年、加重半年”到被告蓬萊市某醫(yī)院就醫(yī)而產(chǎn)生的醫(yī)療事故損害賠償糾紛。在向法院起訴前，已通過衛(wèi)生局申請了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，且已經(jīng)省市兩級醫(yī)學會進行了鑒定，并作出了鑒定結(jié)論，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定對于醫(yī)療事故一般情況下只能申請首次鑒定和再次鑒定，對于重新鑒定或補充鑒定沒有作出規(guī)定，能否啟動山東省醫(yī)學會的補充鑒定是本案的關(guān)鍵。
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時的一個重要依據(jù)，其同其他鑒定結(jié)論一樣，能否作為認定實事的依據(jù)，要經(jīng)過審查質(zhì)證，要具有證據(jù)的客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性才能作為定案的依據(jù)。
涉案的醫(yī)療糾紛雖經(jīng)省市兩級醫(yī)學會鑒定，但因鑒定所依據(jù)的臨床材料不全面，且足以影響到鑒定結(jié)論，因此，庭審中，原告的代理律師在對山東省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書進行質(zhì)證時提出了異議，并向法庭提供了相關(guān)的證據(jù)，法院采納了原告律師的質(zhì)證意見，根據(jù)原告的申請委托山東省醫(yī)學會對該病案進行補充鑒定。
二、山東省醫(yī)學會受理和作出的補充鑒定不違反法律規(guī)定
盡管《醫(yī)療事故處理條例》中只規(guī)定了首次鑒定和再次鑒定，對于補充鑒定沒有作出規(guī)定，但最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條第一款規(guī)定：當事人提出證據(jù)證明存在下列情況之一的，人民法院應(yīng)予準許重新鑒定：（一）鑒定機構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)鑒定資格的；（二）鑒定程序嚴重違法的；（三）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；（四）經(jīng)過質(zhì)證認定不能作為證據(jù)使用的其他情形。本案中，山東省醫(yī)學會受理和作出的補充鑒定就是根據(jù)患者在對魯醫(yī)鑒[2007]36號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定報告進行質(zhì)證時認為鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足并通過法院委托進行的，符合法律規(guī)定。
三、本案應(yīng)按山東省醫(yī)學會的補充鑒定結(jié)論進行賠償
本案在審理過程中，關(guān)于賠償問題，雙方爭議的焦點是按山東省醫(yī)學會的首次鑒定結(jié)論還是按山東省醫(yī)學會的補充鑒定結(jié)論進行賠償。原告方認為，應(yīng)按山東省醫(yī)學會的補充鑒定結(jié)論進行賠償，因山東省醫(yī)學會的首次鑒定結(jié)論在沒有經(jīng)過質(zhì)證是不能作為審判的依據(jù)的，且山東省醫(yī)學會首次鑒定依據(jù)的臨床材料不全，屬于鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的情形，因此，不能作為審判的依據(jù)。盡管被告對山東省醫(yī)學會的補充鑒定也提出了異議，并申請中華醫(yī)學會進行鑒定，但中華醫(yī)學會對被告的申請不予支持，因此，山東省醫(yī)學會的補充鑒定應(yīng)作為審判的依據(jù)。
[律師特別提醒]
在醫(yī)療糾紛中，患者通常處于弱勢地位，不少患者及其家屬在面對強勢地位的院方時，要么不知所措、茫然無奈過于依賴院方，要么采取一些不合適宜的極端措施，這種情況往往導(dǎo)致患者在維權(quán)時喪失有利條件，最終自己的合法權(quán)益無法得到維護。由于醫(yī)療糾紛具有極強的專業(yè)技術(shù)性、糾紛雙方地位的失衡以及基于醫(yī)療行業(yè)特性和習慣的信息封閉等，往往使患者的合法權(quán)益得不到維護。在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者應(yīng)怎樣維護自己的權(quán)益呢？一是及時復(fù)印、保全病例檔案；二是向醫(yī)學專家和醫(yī)療糾紛專業(yè)律師咨詢；三是委托醫(yī)療糾紛專業(yè)律師處理。
曲延興律師辦案心得：簡單的案件復(fù)雜化，復(fù)雜的案件簡單化。
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