一、案情
2009年8月24日13時(shí)30分，原告的司機(jī)徐某駕駛京BL7261號(hào)轎車在豐臺(tái)區(qū)南四環(huán)輔路公益西橋西橋洞處與案外人陳某駕駛的轎車（內(nèi)乘趙某、李甲和李乙）相撞，致使兩車損壞，趙某、李甲和李乙三人受傷。經(jīng)北京市公安局公安交通管理局豐臺(tái)交通支隊(duì)豐北大隊(duì)認(rèn)定，徐某負(fù)事故主要責(zé)任，陳某負(fù)次要責(zé)任，趙某、李甲和李乙無(wú)責(zé)任。事故發(fā)生后，趙某、李甲和李乙將本案被告、原告及徐某訴至法院，要求賠償相關(guān)損失。后北京市豐臺(tái)區(qū)人民法院作出（2011）豐民初字第18068號(hào)、（2011）豐民初字第18069號(hào)、（2011）豐民初字第18070號(hào)民事判決，判決認(rèn)定李甲和李乙未確定后續(xù)治療費(fèi)的具體數(shù)額，提出司法鑒定申請(qǐng)，在做鑒定之前，徐某支付5000元作為李甲、李乙的鑒定費(fèi)用，超出部分進(jìn)行相應(yīng)抵扣。李甲、李乙的鑒定費(fèi)用為4520元，原告提交的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)具體數(shù)額為2846.08元。
后原告訴至法院，要求被告支付原告保險(xiǎn)金8000元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。保險(xiǎn)公司辯稱：1、根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，原告提供的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)中自費(fèi)藥部分不予理賠；2、因?yàn)樵孳囕v負(fù)事故主要責(zé)任，按照保險(xiǎn)條款的約定，應(yīng)該按照70%比例賠付；3、5000元鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。綜上，不同意原告訴訟請(qǐng)求。
二、審理情況
一審法院審理認(rèn)為，本案中原告的投保車輛負(fù)事故主要責(zé)任，交強(qiáng)險(xiǎn)理賠部分已經(jīng)由法院作出生效判決?，F(xiàn)原告主張的醫(yī)療費(fèi)及鑒定費(fèi)屬于三者險(xiǎn)賠付范圍。經(jīng)核實(shí)，原告提交的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)數(shù)額為2846.08元，鑒定費(fèi)為4520元。鑒于原告車輛負(fù)事故主要責(zé)任，故就上述費(fèi)用，被告應(yīng)在三者險(xiǎn)下按照70%的比例賠付，即被告賠付數(shù)額為5156.26元。被告稱根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)藥部分不予理賠，原告對(duì)此不予認(rèn)可。對(duì)此法院認(rèn)為，在商業(yè)保險(xiǎn)合同關(guān)系中，保險(xiǎn)公司已根據(jù)保險(xiǎn)限額的約定確定了承擔(dān)賠償范圍的上限，其欲再通過限定傷者用藥范圍來(lái)減輕其責(zé)任顯然有失公平。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此在傷者的治療中確需要用超出醫(yī)保范圍的藥品而不用，明顯不利于傷者的治療，違反以人為本、救死扶傷的理念，不利于傷者的健康權(quán)益，亦不利于交通事故糾紛的及時(shí)化解，且被告主張的自費(fèi)藥不予理賠，其實(shí)質(zhì)系免除保險(xiǎn)人賠償責(zé)任的規(guī)定，按照保險(xiǎn)法規(guī)定，投保時(shí)保險(xiǎn)人應(yīng)就免責(zé)條款向投保人進(jìn)行明確說明，現(xiàn)被告無(wú)證據(jù)證明其已經(jīng)就上述條款盡到了明確說明義務(wù)，且保險(xiǎn)條款的免責(zé)部分亦無(wú)關(guān)于自費(fèi)藥不予理賠的相關(guān)約定，故對(duì)于被告的上述抗辯意見，法院不予支持。被告稱鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，鑒于鑒定費(fèi)系為確定傷者后續(xù)醫(yī)療費(fèi)具體數(shù)額所支出的合理費(fèi)用，故對(duì)于被告該項(xiàng)抗辯意見，依據(jù)不足，法院不予支持。
被告保險(xiǎn)公司不服一審判決，認(rèn)為根據(jù)《機(jī)動(dòng)車第三針責(zé)任保險(xiǎn)條款》關(guān)于責(zé)任免除的第七條第七款規(guī)定：仲裁或訴訟費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，故本案的鑒定費(fèi)應(yīng)是保險(xiǎn)公司的除外責(zé)任，請(qǐng)求二審法院撤銷原判，改由出租車公司承擔(dān)鑒定費(fèi)。二審法院經(jīng)審理判決駁回上訴，維持原判。
三、意見
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)理賠自費(fèi)藥物支出和鑒定費(fèi)用。筆者認(rèn)為，關(guān)鍵在于如何認(rèn)定保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款以及保險(xiǎn)人是否就免責(zé)條款充分履行了說明義務(wù)。
（一）免責(zé)條款的認(rèn)定
根據(jù)《保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，免責(zé)條款是指保險(xiǎn)合同中當(dāng)事人協(xié)議限制或者免除保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任、違約責(zé)任或法定義務(wù)的條款。關(guān)于免責(zé)條款的范圍，在實(shí)務(wù)界有不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為免責(zé)條款主要指保險(xiǎn)條款中的“責(zé)任免除條款”部分；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，免責(zé)條款不僅包括“責(zé)任免除條款”而且包括投保人違反義務(wù)可致保險(xiǎn)人免除保險(xiǎn)責(zé)任的法律效果等條款以及限制保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。筆者贊同第二種觀點(diǎn)，即免責(zé)條款不僅應(yīng)從保險(xiǎn)合同條款形式上進(jìn)行判斷，更應(yīng)從條款涉及的實(shí)質(zhì)內(nèi)容加以甄別。由于保險(xiǎn)合同往往是保險(xiǎn)人單方擬制的格式合同，如果不從實(shí)質(zhì)內(nèi)容進(jìn)行判斷，而簡(jiǎn)單地從形式要件進(jìn)行判斷，勢(shì)必不利于保護(hù)投保人或被保險(xiǎn)人的利益。
根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定結(jié)合司法實(shí)踐，免責(zé)條款一般包括：1、限制保險(xiǎn)責(zé)任條款。具體包括：（1）“除外責(zé)任”或“責(zé)任免除條款；（2）比例賠償條款；（3）自負(fù)額條款；（4）免賠額條款（自負(fù)額的一種特殊形式）。2、免除保險(xiǎn)責(zé)任的條款。包括所有因投保人、被保險(xiǎn)人和受益人等違反法定或約定義務(wù)而導(dǎo)致全部或部分保險(xiǎn)責(zé)任的各類條款。3、限制保險(xiǎn)人法定義務(wù)的條款。4、免除保險(xiǎn)人法定義務(wù)的條款。
（二）免責(zé)條款的說明義務(wù)
說明義務(wù)是指保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同訂立階段，依法應(yīng)當(dāng)履行的，將保險(xiǎn)合同條款、所含專業(yè)術(shù)語(yǔ)及有關(guān)文件內(nèi)容，向投保人陳述、解釋清楚，以便使投保人準(zhǔn)確地理解自己的合法權(quán)利與義務(wù)的法定義務(wù)。
1、說明義務(wù)的對(duì)象
根據(jù)《保險(xiǎn)法》第17條的規(guī)定，說明義務(wù)的對(duì)象應(yīng)限定于“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款”。根據(jù)保險(xiǎn)合同格式條款的性質(zhì)不同，可以分為免責(zé)條款和一般條款。所謂一般條款，是指除免責(zé)條款外保險(xiǎn)合同內(nèi)的其他條款，其通常包括保險(xiǎn)人的名稱和住所、保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)期間和保險(xiǎn)責(zé)任開始時(shí)間、保險(xiǎn)費(fèi)和支付辦法、違約責(zé)任和爭(zhēng)議處理等條款。由于這些條款不存在當(dāng)事人不能理解或者限制、免除投保人利益的情形，因此，一般不需要進(jìn)行說明。相對(duì)于一般條款，保險(xiǎn)人對(duì)于免責(zé)條款負(fù)有當(dāng)然的說明義務(wù)。立法要求保險(xiǎn)人履行免責(zé)條款說明義務(wù)的目的在于使投保人準(zhǔn)確了解保險(xiǎn)人承擔(dān)給付責(zé)任的范圍，以免其因缺乏專業(yè)知識(shí)而使締約目的挫敗，而免責(zé)條款恰恰最可能影響投保人是否投保和如何投保等關(guān)鍵性問題，因此保險(xiǎn)人必須進(jìn)行說明。
2、說明義務(wù)的履行方式
根據(jù)法律規(guī)定，說明義務(wù)的履行方式包括提示及書面或口頭的明確說明。有觀點(diǎn)認(rèn)為，《保險(xiǎn)法》第17條第1款與第2款關(guān)于“說明”與“提示+明確說明”的規(guī)定，表明了對(duì)保險(xiǎn)基本條款和保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的說明方式不一。但筆者認(rèn)為，根據(jù)《合同法》相關(guān)理論，格式條款進(jìn)入合同必須經(jīng)過“制作人提請(qǐng)相對(duì)人注意”的程序，具體內(nèi)容包括合同的外形、提起注意的方法、清晰明白的程度、提起注意的時(shí)間以及相對(duì)人了解程度等五個(gè)方面。所以，在保險(xiǎn)人“說明”之前，必須有對(duì)該格式條款的“提供”和“提示”，這是邏輯遞進(jìn)的關(guān)系，保險(xiǎn)人未提供格式條款或未經(jīng)提示的說明行為實(shí)際上是不存在的。
3、說明內(nèi)容
盡管立法規(guī)定了說明義務(wù)的方式，但對(duì)于說明內(nèi)容，并未明確。實(shí)踐中，履行說明義務(wù)的內(nèi)容應(yīng)包括被動(dòng)的接受詢問和主動(dòng)的明確說明。首先，保險(xiǎn)人對(duì)投保人提出的問題應(yīng)進(jìn)行客觀、真實(shí)的細(xì)致說明，以幫助投保人消除疑問，進(jìn)行選擇。其次，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)于格式條款進(jìn)行提示，并進(jìn)行口頭或者書面的說明。具體表現(xiàn)為保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)以書面的形式向投保人提供格式條款，采用口頭或者書面的形式向投保人提示該條款的存在，并向投保人作出說明；為避免訴訟的被動(dòng)，保險(xiǎn)人對(duì)于“約定免責(zé)條款”，應(yīng)以書面形式向投保人進(jìn)行說明。
4、保險(xiǎn)人說明義務(wù)履行之判斷標(biāo)準(zhǔn)
關(guān)于說明的標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)法僅要求對(duì)保險(xiǎn)免責(zé)條款進(jìn)行明確說明。如何理解“明確”二字，在審判實(shí)務(wù)中亦有不同觀點(diǎn)。從保險(xiǎn)人說明義務(wù)的立法宗旨考慮，原則上以投保人所處階層一般人的認(rèn)識(shí)水平為標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)兼顧特定投保人的特殊個(gè)體狀況，若保險(xiǎn)人明知或應(yīng)知特定相對(duì)人的認(rèn)識(shí)水平或理解能力低于一般人,則須以更大的勤勉予以解釋和說明，反之保險(xiǎn)人的提醒義務(wù)可相應(yīng)減輕。例如投保人已多次在同一保險(xiǎn)公司處投保同一險(xiǎn)種，或者因同一免責(zé)事由，已在某案件中因抗辯保險(xiǎn)人未明確說明而獲得勝訴的，或者投保人是保險(xiǎn)從業(yè)人員或具有相當(dāng)保險(xiǎn)知識(shí)的法律工作人員，那么保險(xiǎn)人對(duì)其的說明義務(wù)履行程度可予以減輕。當(dāng)然此種情況的舉證責(zé)任也應(yīng)歸于保險(xiǎn)人。
結(jié)合本案，保險(xiǎn)合同關(guān)于自費(fèi)藥物不予理賠的條款雖然沒有設(shè)置在保險(xiǎn)條款的免責(zé)部分，但從條款的內(nèi)容上看實(shí)則是有關(guān)自負(fù)額的規(guī)定，屬于免責(zé)條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北景钢?，保險(xiǎn)人沒有證據(jù)證明其對(duì)該條款進(jìn)行提示并作明確的說明，故自費(fèi)藥物不予理賠的條款不生效。另，關(guān)于仲裁或訴訟費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的約定，由于“其他相關(guān)費(fèi)用”的具體內(nèi)容保險(xiǎn)人并未明確解釋和告知，根據(jù)一般人的認(rèn)知水平和有利于被保險(xiǎn)人的解釋原則，鑒定并不屬于仲裁和訴訟程序中必然發(fā)生的事項(xiàng)，鑒定費(fèi)用亦不屬于仲裁和訴訟費(fèi)用，故該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。
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