1. 理賠需多長時(shí)間內(nèi)下結(jié)果？

①簡易案件即時(shí)給付。

②常規(guī)非調(diào)查案件10個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案。

③疑難、需要多次調(diào)查案件30個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案。

④ 須等待鑒定、司法機(jī)關(guān)裁決的案件60個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案。

2.哪些險(xiǎn)種有免賠額的規(guī)定？

97年7月15日之前的意外傷害醫(yī)療的免賠額為30元；97年11月1日后的意外傷害醫(yī)療的免賠額為100元。

3.住院醫(yī)療、住院安心，在非合格的醫(yī)療所就診可否理賠?

按照條款的規(guī)定在非指定醫(yī)院、級別不夠的縣級以下的醫(yī)院就診，均屬責(zé)任免除。當(dāng)然發(fā)生危重情形，會(huì)酌情考慮，需要單獨(dú)申請。

4.如果所做的手術(shù)是條款當(dāng)中手術(shù)明細(xì)表沒有列明的如何鑒定是否屬于理賠范圍？

只能實(shí)行《住院安心保險(xiǎn)》條款所定義之手術(shù)均可獲理賠。若該手術(shù)不在所列項(xiàng)目中，則根據(jù)手術(shù)所屬科別和手術(shù)部位參照表中相近項(xiàng)目確定給付手術(shù)醫(yī)療津貼等級，但金額不超過該科手術(shù)最高津貼的50%。

5.“醫(yī)院雜項(xiàng)費(fèi)”具體包括哪些費(fèi)用？

雜項(xiàng)費(fèi)包括：手術(shù)室、麻醉師費(fèi)用、藥物、X光及各種檢查或檢驗(yàn)、護(hù)理費(fèi)、搶救費(fèi)。

6.投保住院醫(yī)療和安心(傳統(tǒng)險(xiǎn))，出險(xiǎn)后是否同時(shí)賠付？

若出險(xiǎn)性質(zhì)均屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)，出險(xiǎn)后可以同時(shí)理賠。

7.在兩家保險(xiǎn)公司投保，出險(xiǎn)理賠是否都可賠付？

在數(shù)家保險(xiǎn)公司投保，出險(xiǎn)后均應(yīng)獲得賠付，但補(bǔ)償性險(xiǎn)種（184、181、149）和99費(fèi)用健康險(xiǎn)的給付金額不得超過其實(shí)際支出。

8.投保住院醫(yī)療、安心和意外醫(yī)療，如果意外醫(yī)療賠付，住院醫(yī)療和安心是否賠？

同時(shí)投保住院醫(yī)療、安心和意外醫(yī)療，因意外事故而住院，若意外醫(yī)療賠付后尚有剩余金額則可以住院醫(yī)療賠付，而住院安心則不考慮上述條件而賠付。

9.新條款明確規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任，對老條款可以援引適用嗎？

不能。因?yàn)樾聴l款明確規(guī)定的保險(xiǎn)責(zé)任是從精算的角度出發(fā)而重新調(diào)整了費(fèi)率和保險(xiǎn)責(zé)任的結(jié)果，舊條款不能援引適用。反之，亦然。

10.老年人壽終正寢是否屬于“因疾病身故”或“疾病末期”的范疇？是否將按條款約定給予賠付？

“因疾病身故”是指由于病原侵入人體或人體之生理系統(tǒng)、器官功能衰竭而導(dǎo)致生命終結(jié)。老年人壽終正寢，其實(shí)質(zhì)原因在與人體生理機(jī)能的衰竭，因而屬于疾病身故的范疇，保險(xiǎn)公司將按條款的約定予以賠付。

11.老條款（主險(xiǎn)），有駕照未加費(fèi)是否按保額賠付？

投保時(shí)有駕照，若已告知而未加費(fèi)，則按條款約定金額給付；若未告知未加費(fèi)則按約定金額50%給付。投保時(shí)無駕照而于承保后有駕照，應(yīng)按條款約定金額給付。

12.在投保期間，被保險(xiǎn)人自殺是否給予理賠？

投保兩年以內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺不給予理賠；兩年以上，按照保險(xiǎn)法的規(guī)定，根據(jù)不同的案件情況，保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任。

13.被寵物咬傷或抓傷，是否理賠？

根據(jù)條款規(guī)定，若除外責(zé)任沒有列明被咬或抓傷不予以理賠的，應(yīng)給予理賠。（97年7月15 日至11月1日之間意外醫(yī)療貓抓狗咬不賠。）

14.鑲牙是否理賠？

鑲牙費(fèi)屬于自費(fèi)項(xiàng)目，不予理賠。

15.煤氣中毒是否屬于意外理賠？

正常意義上的煤氣中毒屬于理賠范疇。

16.因流產(chǎn)、分娩住院，住院醫(yī)療和安心是否理賠？

不予以理賠，屬于條款規(guī)定的“除外責(zé)任”范疇之內(nèi)。

17.因癌癥住院，安心如何理賠？

若因癌癥住院，住院安心規(guī)定的住院津貼和住院癌癥津貼均給予賠付。

18.家庭保單出險(xiǎn)時(shí)，子女已過23歲，是否賠？

出險(xiǎn)時(shí)，子女已滿23歲則不能賠付。

19.安心住院超過一兩天，未辦延期手續(xù)可否理賠？

實(shí)際住院天數(shù)不超過33天均可不用辦理延期（有3天免賠）。

20.安心或住院醫(yī)療理賠過，第二年是否可以繼續(xù)有效？

根據(jù)所患疾病，是否已嚴(yán)重影響被保險(xiǎn)人身體健康狀況，由核保人員決定續(xù)期是否能正常續(xù)保。

21.一次住院實(shí)行多次手術(shù)或一次手術(shù)涉及多個(gè)項(xiàng)目時(shí)如何給付？

前者可累積計(jì)算，但最高不超過5000元，后者還要分不同情況，具體為，因病手術(shù)不累積計(jì)算，因意外事故手術(shù)可累積。

22.保單未承保，出險(xiǎn)可否給予理賠？

按照法律規(guī)定是不賠的。因?yàn)?a href="http://www.luxwatt.cn/flcs/list_23.html" target="_blank" class="keywordlink">保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任前提出：保險(xiǎn)合同成立，投保人交納保費(fèi)后，從約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保是一種要約行為，承保是一種承諾行為，一個(gè)合同成立要以要約和承諾完全一致為條件，只有要約，沒有承諾，或承諾與要約不一致，合同不成立。要約與承諾是訂立合同的基本規(guī)則，也是合同成立的必備要件。但若核保決定對于合同成立條件沒有實(shí)質(zhì)影響，保險(xiǎn)公司就不能為自己的利益不正當(dāng)?shù)刈柚箺l件的成就，仍應(yīng)推定保險(xiǎn)合同已經(jīng)成立，對于此前發(fā)生的事故承擔(dān)給付責(zé)任。所以，對于被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)單前出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，則應(yīng)區(qū)別不同情況予以處理。

23.醫(yī)療險(xiǎn)，跨年度住院可否理賠？如何理賠？

條款規(guī)定這種情況其醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生的時(shí)間由新舊保單分別負(fù)擔(dān)，且要求按時(shí)續(xù)保。所以，如遇此類情形，應(yīng)在保單應(yīng)繳日結(jié)帳一次，以便準(zhǔn)確理算。

24.意外險(xiǎn)分多次治療，是等治療完畢一次來報(bào)還是就診一次報(bào)一次？

在條款規(guī)定的治療期內(nèi)（以出險(xiǎn)當(dāng)日計(jì)算180天以內(nèi)的費(fèi)用）治療完畢一次來理賠部索賠。

25.住院醫(yī)療險(xiǎn)中，“600元的檢查檢驗(yàn)費(fèi)”包括什麼？如何理算？

“檢查檢驗(yàn)費(fèi)”除包括住院費(fèi)用清單中列明的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)外，還包括以具體檢查項(xiàng)目名稱表示的費(fèi)用，如CT、X光片、內(nèi)窺鏡等這樣一些均包含在“檢查檢驗(yàn)費(fèi)”中，理算時(shí)，與其他責(zé)任內(nèi)費(fèi)用構(gòu)成醫(yī)療費(fèi)用，按相應(yīng)給付比例給付保險(xiǎn)金。

26.被保險(xiǎn)人腿被摔骨折，意外傷害能否理賠？

不一定。只有當(dāng)此傷經(jīng)必要治療后仍不能恢復(fù)，造成被保險(xiǎn)人該處肢體功能損失，并達(dá)到一定程度時(shí)，才認(rèn)定構(gòu)成其殘疾，方可構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。反之，如果愈后無殘疾或其程度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，則不構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。

27.住院醫(yī)療申請理賠，可以用收據(jù)復(fù)印件？

不可以，因?yàn)闂l款規(guī)定提供原始收據(jù)，這是保險(xiǎn)的基本原理和財(cái)務(wù)制度決定的，醫(yī)療費(fèi)用分割單是原始憑證的一種形式，可用以申請理賠。

28.投保人或被保險(xiǎn)人能夠變更全殘保險(xiǎn)金受益人嗎？

全殘保險(xiǎn)金受益人是被保險(xiǎn)人本人，公司不受理其指定或變更。

29.條款中生命尊嚴(yán)提前給付金可以申領(lǐng)多少？

“提前給付保險(xiǎn)金”的金額以申請當(dāng)時(shí)主合同疾病身故保險(xiǎn)金的50%為限，且同一被保險(xiǎn)人依各保險(xiǎn)合同所申領(lǐng)的“提前給付保險(xiǎn)金”總額以人民幣10萬元為限。只能申領(lǐng)一次。

30.意外傷殘保險(xiǎn)金給付后，會(huì)影響其他保險(xiǎn)金的給付嗎？

意外殘疾保險(xiǎn)金給付后不影響其他各項(xiàng)保險(xiǎn)金的給付金額和給付方式。

31.投保住院安心保險(xiǎn)住院超過30天，如何辦理？

持醫(yī)院診斷證明到公司理賠部辦理，郊縣地區(qū)可在營業(yè)區(qū)辦理。