（被許可人姓名或者名稱）：

你（你單位）于 年 月 日經(jīng)本機關(guān)審查決定準予行政許可取得 （行政許可事項名稱），經(jīng)調(diào)查核實，因發(fā)生《中華人民共和國行政許可法》第七十條第 項（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）規(guī)定的下列情形（寫明依法應(yīng)予注銷行政許可的具體情形和理由）：

根據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第七十條第 項（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）的規(guī)定，本機關(guān)決定注銷你（你單位）已取得的 （行政許可事項名稱）。

請你（你單位）自收到本決定書之日起 日內(nèi)，持原行政許可證件到本機關(guān)辦理注銷手續(xù)。

如對本決定不服，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)，依法向 （行政復(fù)議機關(guān)名稱）申請行政復(fù)議，也可以在三個月內(nèi)依法提起行政訴訟。

（本機關(guān)行政許可專用章）

年

月 日