2009年4月6日新醫(yī)改方案正式公布，涉及商業(yè)健康險(xiǎn)的內(nèi)容主要有兩個(gè)方面，即“參與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的委托管理，為政府經(jīng)辦群眾的醫(yī)療保障管理服務(wù)”，以及“作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充，滿足群眾多樣化的健康需求”。正是這兩方面的內(nèi)容，讓商業(yè)保險(xiǎn)尤其是專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)嗅到了商機(jī)，也為專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司參與政府經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供了依據(jù)。

南開(kāi)大學(xué)保險(xiǎn)系保險(xiǎn)法教授朱銘來(lái)在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)說(shuō)，“我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2008年開(kāi)始已經(jīng)越做越大，在北京、天津等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的最高基本給付已經(jīng)達(dá)到30萬(wàn)元，從理論上講，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)做大了，對(duì)原本就經(jīng)營(yíng)虧損的商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展更是個(gè)打壓，商業(yè)健康險(xiǎn)公司未來(lái)應(yīng)作為第三方管理參與到社保的經(jīng)營(yíng)管理中，而不是一味地做社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的‘補(bǔ)充’。而商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保障體系建設(shè)，也是未來(lái)的趨勢(shì)?！?/p>

參與社保第三方管理

去年推出的新醫(yī)改方案，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的功能進(jìn)行了兩大定位：提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理功能。朱銘來(lái)則認(rèn)為，“可以說(shuō)社保是很強(qiáng)勢(shì)的，如果按照我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療險(xiǎn)的補(bǔ)充作用非常小，商業(yè)健康險(xiǎn)公司應(yīng)該把眼光放長(zhǎng)遠(yuǎn)?！?/p>

朱銘來(lái)表示，“從經(jīng)營(yíng)模式上來(lái)講，保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管控、評(píng)估、費(fèi)率精算等方面有一定優(yōu)勢(shì)，在社保體系中，商業(yè)健康險(xiǎn)可以參與第三方管理，比如幫助社保設(shè)計(jì)費(fèi)率定價(jià)、分析數(shù)據(jù)、賠償額度等，而保險(xiǎn)公司則不用承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)虧損。”

朱銘來(lái)指出，具體來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)通過(guò)疾病發(fā)生率、殘疾持續(xù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)、客戶健康信息等，可以幫助政府制訂更合理的基本醫(yī)療保障方案，從而降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療保障基金使用效率。

據(jù)了解，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)慢性病管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等多種方式，改變了醫(yī)療體系的激勵(lì)約束機(jī)制和醫(yī)療市場(chǎng)運(yùn)行方式，從而融入了醫(yī)療服務(wù)體系之中。風(fēng)險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供商和健康風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)三邊關(guān)系的協(xié)調(diào)一致，最終將使公眾受益。

應(yīng)從服務(wù)入手

值得注意的是，商業(yè)健康險(xiǎn)本身具有一定的特殊性，且健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)還低于壽險(xiǎn)保費(fèi)平均水平。由于理賠發(fā)生頻率高、運(yùn)營(yíng)投入大，需要在理賠服務(wù)方面投入大量人力和物力，運(yùn)行成本較高，造成盈利難度大、盈虧周期長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)幾家知名的健康險(xiǎn)公司也都面臨虧損甚至轉(zhuǎn)型的窘境。

朱銘來(lái)指出，專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)的發(fā)展和規(guī)劃，應(yīng)從服務(wù)入手，“商業(yè)健康險(xiǎn)未來(lái)應(yīng)著眼于大客戶，從服務(wù)品質(zhì)上下功夫，為基本醫(yī)療保障參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。比如對(duì)于慢性病的預(yù)防、治療方案、保健跟蹤等人性化服務(wù)方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)該制訂全套的售后服務(wù)。”

朱銘來(lái)還表示，“商業(yè)健康險(xiǎn)公司現(xiàn)在的發(fā)展確實(shí)面臨不少困難，但若社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)做得更大了，對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)也有好處?！?/p>

(責(zé)任編輯：何哲)