醫(yī)改是一項世界課題。在我國，它是一項惠及13億人口的重大民生工程。2009年4月，隨著《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009~2011年)的通知》相繼發(fā)布，中國開啟了新醫(yī)改之路，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式進入到全面實施的新階段。

通過一年的實施，目前，絕大部分統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)落實各級財政對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按照人均80元的標準給予補助；50%以上的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了就醫(yī)費用及時結算；28個省(區(qū)、市)已經(jīng)開始實行基本藥物零差率銷售，銷售價格比制度實施前下降幅度平均在30%左右，新醫(yī)改實施的效果已初步顯現(xiàn)。

關鍵詞一：基本醫(yī)療保障制度

一年來，基本醫(yī)療保障制度建設取得積極進展。一方面，基本醫(yī)療保障覆蓋面進一步擴大，制度上實現(xiàn)對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。2009年，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)超過12億，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)4.01億，比上年新增8325萬；新農(nóng)合參合人數(shù)達到8.33億，參合率達到94.2%，繼續(xù)穩(wěn)定在90%以上。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在全國所有城市開展。1462萬大學生、2286萬靈活就業(yè)人員、4335萬農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險。

另一方面，基本醫(yī)療保險保障水平逐步提高。絕大部分統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)落實各級財政對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按照人均80元的標準給予補助。大部分統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入、農(nóng)民人均純收入的6倍。常見病、多發(fā)病等門診醫(yī)療費用逐步納入醫(yī)療保險支付范圍，30%以上的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的范圍和救助力度進一步加大，全年累計資助了5650萬人次參保參合。

關鍵詞二：基本醫(yī)療保險管理

目前，50%以上的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了就醫(yī)費用及時結算，北京、福建、天津等地大力推進看病就醫(yī)“一卡通”，簡化醫(yī)保報銷手續(xù)。天津、寧夏、重慶3個省(市)和57個市(縣)實現(xiàn)了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理，整合資源，提高經(jīng)辦管理效率。江蘇、浙江、上海、安徽等4省(市)在泛長三角區(qū)域內(nèi)就醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)進行全面合作，海南省與山西等6省簽署合作協(xié)議，方便參保人員跨省異地就醫(yī)報銷。

關鍵詞三：基本藥物制度

國家基本藥物制度在30%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施?；舅幬锸紫仍?030個縣(市、區(qū))的19664個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、8527個政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施，分別占全國機構總數(shù)的33.1%和45.72%。此外，15個省(區(qū)、市)將部分村衛(wèi)生室也納入基本藥物制度實施范圍；12個省(區(qū)、市)增補了基本藥物品種，增補的藥品均按照基本藥物的政策要求實行零差率銷售。30個省(區(qū)、市)已經(jīng)完成了基本藥物的第一次招標，28個省(區(qū)、市)已經(jīng)開始實行基本藥物零差率銷售，銷售價格比制度實施前下降幅度平均在30%左右，制度實施的效果初步顯現(xiàn)。

關鍵詞四：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

中央安排了200億元投資，啟動了986個縣級醫(yī)院(含中醫(yī)院)、3549個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和1154個城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設，已有45%的項目完工并投入使用。各地還自行籌資201億元，建設了141個縣級醫(yī)院(含中醫(yī)院)、2077個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、8011個城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和68128個村衛(wèi)生室。

在人才隊伍建設方面，各地通過培養(yǎng)培訓，定向招聘、對口支援等多種形式，累計為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師14170人，鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員、城市社區(qū)衛(wèi)生服務人員培訓98萬人次；共有1091家三級醫(yī)院與2184家縣級醫(yī)院結成了對口支援關系，部分地區(qū)還建立二級醫(yī)療機構與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的協(xié)作與指導機制。國家出臺了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》，明確了全科醫(yī)生培養(yǎng)目標任務和途徑，以及相關待遇政策。

補償機制改革方面，部分地區(qū)已經(jīng)開始在基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資制度，有力保障基層衛(wèi)生服務機構的正常運行。特別是安徽等省以基本藥物零差率為突破口，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理、人事、分配、補償?shù)染C合改革，有效地推動了改革的深化和新機制的建立，取得了良好效果。各省(區(qū)、市)均明確了對鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務的補助政策，對鄉(xiāng)村醫(yī)生給予合理補償。

關鍵詞五：基本公共衛(wèi)生服務均等化

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育等9類基本公共衛(wèi)生服務項目開始免費向城鄉(xiāng)居民提供，預防為主的方針得到進一步貫徹落實。全國城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔率分別達到34.9%和8.22%。各省(區(qū)、市)已經(jīng)落實人均15元的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，陜西等8個省(區(qū)、市)還結合地方實際情況增加服務內(nèi)容、提高服務標準，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費已經(jīng)超過15元。

關鍵詞六：公立醫(yī)院改革

2010年2月21日，《公立醫(yī)院改革試點指導意見》發(fā)布，公立醫(yī)院改革試點正式啟動。公立醫(yī)院改革試點按照先行試點、逐步推開的原則，由各省(區(qū)、市)分別選擇1~2個城市或城區(qū)，以堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)、為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務為目標，重點圍繞完善服務體系、創(chuàng)新體制機制、加強內(nèi)部管理等方面進行探索。預約診療服務已經(jīng)于2009年11月在三級公立醫(yī)院啟動，112個病種的臨床路徑也已經(jīng)開始在全國14個省(區(qū)、市)73家醫(yī)院開展試點。

醫(yī)改的“錢途”

禾子悅

從2009年4月6日新醫(yī)改方案出爐至今，新醫(yī)改已一年有余。2009年新醫(yī)改方案規(guī)定：在未來3年里，中央承擔40%，地方承擔60%，各級政府新投入資金8500億完成5項大的改革，以期解決“看病難、看病貴”的問題，并逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務的均等化。新醫(yī)改方案與過去的醫(yī)改最大不同之處是認識到醫(yī)改過于“市場化”的弊端，醫(yī)療機構向公益性靠攏，政府承擔更多的責任。當醫(yī)療機構讓利于民，中央和地方政府就要保證財政補償資金到位。

一年的實踐證明，關鍵問題還在于“錢”，特別是這些錢如何合理有效地在患者、醫(yī)療機構、醫(yī)生、制藥廠、藥品流通企業(yè)之間分配。

削減藥價虛高部分是本次新醫(yī)改的重點目標之一。新醫(yī)改提供的方案是建立國家基本藥物制度，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄，取消醫(yī)院對基本藥物的加成。今年兩會上，衛(wèi)生部部長陳竺表示這個目標已經(jīng)在30%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)，很多省份的藥價已經(jīng)降低了25%到50%。

但這項政策若要廣泛落實還有很多工作要做。目前該政策實施的范圍還僅局限于部分基層醫(yī)療機構，落實時間也從預期的2009年12月后延至今年2月，在筆者看來，未來進一步推廣仍需要不少時間。在此前的采訪中，筆者也了解到，藥品加成收入是基層醫(yī)療機構，尤其是鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下機構的重要收入來源。去掉加成后，醫(yī)生和護士的績效工資“噭噭待哺”，如果政府的投入和補償不到位，這些醫(yī)療機構就可能入不敷出。而根據(jù)新醫(yī)改方案，基層醫(yī)療機構的補償資金將主要從縣及以下地方政府的口袋里出，使當前因城市建設和大量投資上馬而資金饑渴的地方政府壓力更大，補償資金能否及時到位要打上一個大“？”。

同時，藥事費的收取還沒有普遍進入議事日程，改革試點地區(qū)的做法也留有余地。例如，作為試點的江西省暫行規(guī)定在基層醫(yī)療機構就診，藥事服務費按參保人員基本藥物使用總量的15%，通過購買服務轉換機制由醫(yī)療保險基金補償，擔子最后還是落在地方政府身上。未來的正式政策如果繼續(xù)由政府負擔，藥事費就形同虛設；如果不再由政府負擔，那么民眾將來可能又要再次面臨“看病貴”的問題。

無論何時，醫(yī)療機構還是要運作下去，當它缺錢時，一定會想方設法從其他地方補回來。同時想多掙錢的還包括制藥廠和流通商，一旦省級統(tǒng)一招標統(tǒng)一定價讓他們無利可圖，應對政策的其他“灰色路徑”極有可能浮出水面。

現(xiàn)在，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療行業(yè)利用信息不對稱繼續(xù)變相提高藥品零售價的情況。在某些地方，統(tǒng)一招標采購的最高限價給了醫(yī)藥企業(yè)空子可鉆，本來可以低于最高限價的藥價卻人為頂?shù)搅松舷?，有些地方甚至抬高了藥價。同時藥品進入醫(yī)療機構的二次議價，也使得藥價最終還是沒有真正降下來。

雖然去年公布了基本藥物目錄，但是現(xiàn)在醫(yī)院常用“廉價藥”的缺口令人擔憂，數(shù)量高達342種，其中211種藥的價格大部分在30元以下。造成低價藥短缺的原因，主要是藥廠因為無利可圖不愿意生產(chǎn)、批發(fā)商不愿意經(jīng)營，他們寧愿棄標轉而生產(chǎn)一些換個名字、價格更高的同類仿制藥，最后擺在醫(yī)院藥房的仍然是價格相對較貴的藥品。據(jù)悉，多個城市已開始出現(xiàn)棄標現(xiàn)象。

基本藥物統(tǒng)一招標采購制度存在的這些不健全、不完善之處，還需要在未來兩年進行科學調(diào)整，以降低醫(yī)改成本。否則，正如李克強副總理在日前的醫(yī)改工作會議上所強調(diào)的那樣，如果連300余種基本藥物的價格虛高問題都不能解決，這會大大影響政府在醫(yī)改問題上的公信力。

繼基層醫(yī)療機構之后，今年公立醫(yī)院改革也提上了議事日程。2月23日，衛(wèi)生部等5部委聯(lián)合發(fā)布《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，目前各省、自治區(qū)、直轄市已經(jīng)分別選擇一兩個城市開始試點，國家又從中選出16個有代表性的城市，作為國家聯(lián)系指導的試點城市。

在先行的基層醫(yī)療機構改革實際情況下，再對照所謂“最難啃的硬骨頭”的公立醫(yī)院改革日程表，就不難得知，為何到了現(xiàn)在公立醫(yī)院改革仍然只有一份提綱挈領的試點改革方案，而沒有具體的詳細內(nèi)容。其中很大一個原因，還是在于“錢”。

按照2007年的醫(yī)院藥費收入數(shù)據(jù)估算，僅僅取消15%的加價，完全補償就需要375.5億元。如果完全實行藥品的廠商直接配送，醫(yī)藥流通企業(yè)收取3%~5%的配送費用，公立醫(yī)院的藥品收入減少幅度將極其驚人，生存將立即出現(xiàn)問題。既然當下大幅提高診療費很難為公眾接受，最終只能靠政府補貼。但從2009年開始，在全球金融危機影響下，全國財政收入的增幅從2008年的19.5%降至2009年的11.7%，上月推出的房地產(chǎn)新政也在敲打地方政府對賣地收入的依賴程度。如果公立醫(yī)院的一切“損失”都由政府“埋單”，將給財政帶來沉重負擔，實施難度極大。

同時，在政府把更多的視線聚焦到“公益性”的同時，公立醫(yī)院的經(jīng)營效率能否保持高水平，是否能通過一紙績效工資考核而解決問題，這些似乎到目前還都沒有人能夠打保票。

還有不少公立醫(yī)院的院長在呼吁體制改革，希望能落實公立醫(yī)院的法人地位，實行經(jīng)營權和所有權分開，調(diào)動醫(yī)生和管理人員的積極性。但由于過去國家對醫(yī)院的投入較為不足，我國目前公立醫(yī)院的工資獎金基本采用成本效益掛鉤的辦法，醫(yī)師的工資獎金取決于科室經(jīng)濟效益的好壞，績效考核不可能與經(jīng)濟收益脫鉤。而現(xiàn)在的改革前景，則仍不明朗。大家都各自摸著石頭過河，能否在對岸會合，達到預期的改革理想，還要看各自作為。

最后，“錢”的問題還反映在醫(yī)保體系的健全上。從參保人數(shù)和比例上來看，這是去年新醫(yī)改的重大成就之一，2011年實現(xiàn)醫(yī)保要覆蓋90%以上城鄉(xiāng)居民的目標似乎不難。但只有錢足夠多、“胡椒面”的味道足夠濃，才能實現(xiàn)看病治病時醫(yī)保機構付大頭、參保者付小頭，而現(xiàn)在我國的醫(yī)保水平仍然比較低。

新醫(yī)改進行1/3，我們看到了轉型時期中國社會的復雜之處。改革，尤其是醫(yī)改，面對的絕沒有“振臂一呼，應者云集”那么簡單，改革越來越成為一種現(xiàn)實的利益博弈，能夠成功的先決條件，就是使改革能夠成為一個機制里的各方利益得到相對均衡。在我們“補需求方”的同時，也要多思考供、需兩方的關系，否則，如果最終讓政府來擔當了供方的主要職責，羊毛出在羊身上，最后買單的還是社會。從某種意義上講，醫(yī)改的“錢途”，就是醫(yī)改的前途。

中國人民大學衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心主任王虎峰認為——

持續(xù)穩(wěn)定籌資是關鍵問題

2010年新的醫(yī)改任務出來后，城鄉(xiāng)居民的補助標準提出要適當提高個人繳費標準。這是一個新的信號，意味著我們開始考慮到城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障探索籌資體制的可持續(xù)性，即如何為未來不斷地提高我們的籌資標準保障水平探路。

錢的問題的另一個重要體現(xiàn)就在于取消藥品加成后，如何保證基層醫(yī)療人員的績效工資。在基層醫(yī)療經(jīng)費增加投入的情況下，如果工資改革沒有很好地開展，這個投入就是低效率的，也是難以持續(xù)的?？冃ЧべY，是我國很多醫(yī)改政策接力的“最后一棒”，從中央到地方，從地方到一個單位，然后到醫(yī)生、到患者，工資恰恰就關系到醫(yī)生在“最后一棒”交棒時是否能有好的效果的保證。如果沒有合理的績效工資，實際上我們投入“最多的一棒”也是打折扣的，達不到最佳效果。

無錫市第二人民醫(yī)院院長易利華認為——

公立醫(yī)院改革不能一刀切

作為五大改革的重點，公立醫(yī)院的改革政策到目前為止還沒有出臺，所出臺的試點指導意見，對于全國公立醫(yī)院的改革卻較難有指導性。改革社區(qū)醫(yī)療、農(nóng)村醫(yī)療、醫(yī)藥分業(yè)、基本藥物目錄等雖然也很重要，但國家應該重點解決公立醫(yī)院衛(wèi)生體系中的問題。公立醫(yī)院的改革本身應該是新醫(yī)改的焦點與核心，但是現(xiàn)在公立醫(yī)院改革沒有成為核心，這是一個遺憾。

政府向衛(wèi)生領域投入了8500億元，但對公立醫(yī)院的投入很少。原因可能有多種因素，有的認為公立醫(yī)院日子還是比較好過的，所以可以不要投入。有的可能認為，公立醫(yī)院可以通過醫(yī)療服務，拿到投入醫(yī)保中的錢。還有的認為，公立醫(yī)院已經(jīng)夠大了，就讓它一部分自生自滅吧。

我們醫(yī)院去年看了160萬人次的門診量，但我們?nèi)本庒t(yī)院人數(shù)就達到了179個人，在這樣超負荷的情況下，醫(yī)院管理和創(chuàng)新都是奢談。

其實公立醫(yī)院分很多種，一種是由政府完全投入的大醫(yī)院，例如“國家隊”和一些發(fā)達的省級醫(yī)院，國家投入占90~100%，雖然這些醫(yī)院只占全國公立醫(yī)院的3.7%，但是解決了22.9%的服務，他們是真正的公立醫(yī)院。第二種是社會職能非常強的中醫(yī)院、婦幼醫(yī)院，它們的國家投入占到34%，但是他們的服務對象只占總人數(shù)的11.3%，服務對象還不是很飽和。第三種是政府舉辦，日常投入很好，但要自己運營的市縣醫(yī)院，服務的患者只占4.5%。第四種是運營基本靠自己，政府投入少于10%的區(qū)醫(yī)院和醫(yī)療機構，數(shù)量占60%，服務對象是22%。所以改革不能一刀切，不能用一種模式涵蓋所有的公立醫(yī)院改革。