濟南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咦≡嘿M“封頂”，導(dǎo)致不少醫(yī)保病人住院難，此事經(jīng)本報9月26日《醫(yī)保病人淪為二等公民？》一文刊登后，引起廣泛討論和關(guān)注，至今仍未平息。

醫(yī)保部門和醫(yī)院各執(zhí)一詞，排隊住院治療的老百姓更是有苦難言。在各種矛盾中，醫(yī)?？傤~預(yù)付額度到底夠不夠？其間有多少不合理費用？為了適應(yīng)這種結(jié)算方式的變革，管好、用好百姓的“救命錢”，醫(yī)保部門、醫(yī)院、患者需要作出哪些努力？

醫(yī)院也有權(quán)參與管理醫(yī)保基金

濟南醫(yī)保部門:總額預(yù)付可促使醫(yī)院加強管理

9日，原濟南醫(yī)保辦社會監(jiān)督員李壽溪找到記者，這位78歲的老人拿著幾頁資料說，這是他近日走訪大醫(yī)院了解到的醫(yī)保病人診病住院情況。根據(jù)他的描述，職工醫(yī)保病人住院難的問題依然存在。他感慨:“醫(yī)保辦和醫(yī)院之間如果產(chǎn)生矛盾，最倒霉的是老百姓。”

剛剛因醫(yī)保費用完而“被迫”出院的病人家屬王華（化名）打電話告訴記者，“家里老人的手術(shù)還沒做，但錢花完了，醫(yī)院讓出院，我能理解，但是老人的手術(shù)無論如何不能拖太久?！蓖跞A不理解為何要限定醫(yī)保額度，“限制醫(yī)院，不就是限制病人了？”

“采取按病種付費，總額預(yù)付的方式，不是為了控制醫(yī)院、不讓醫(yī)院花錢?！睗鲜嗅t(yī)保辦相關(guān)負責(zé)人說，對于醫(yī)保統(tǒng)籌基金的管理，原來一直是醫(yī)保部門負責(zé)，其實醫(yī)院作為醫(yī)保基金的具體使用單位，也有權(quán)參與管理?！搬t(yī)院有了這些錢，怎么支配，如何有效控制費用，如何在保證治療的情況下盡量節(jié)約醫(yī)?；?，他們會考慮的，這一定程度上會促使他們加強內(nèi)部管理，真正把錢用到刀刃上?！?/p>

不少人期待政策松動之后，再回醫(yī)院住院動手術(shù)。但濟南市人社局負責(zé)人稱，不可能倒退回去，這是醫(yī)保發(fā)展的大方向，是有政策依據(jù)的。

山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生管理研究所所長徐凌中也認可這種政策的方向性。但他認為，“出臺這個政策是為了控制費用，但是現(xiàn)在成了控制病人數(shù)量。因為錢就那么多，一個病人可能花去兩三個病人的錢，錢不夠了，就只能控制病人數(shù)量了?！彼f，“如果確實屬于診治必需的合理費用，醫(yī)保部門應(yīng)該給予補償，否則單純由醫(yī)院墊付，長期下去會影響醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，吃虧的還是百姓。”

醫(yī)生到底開了多少不合理費用？

專家建議由第三方評估

那么，如何測算超出部分是否合理？預(yù)付的總額如何確定才能滿足患者的實際需求？

濟南市醫(yī)保部門負責(zé)人稱，“根據(jù)往年的審計、測算，一些大醫(yī)院的不合理費用比例較高，甚至占到了15%。如果去掉這部分水分，控制好費用，這些總額應(yīng)該夠用?！?/p>

至于今年劃撥13家定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金數(shù)目，該負責(zé)人說，“實際算起來是有增無減。”他介紹，這筆錢是在扣除去年不合理費用的基礎(chǔ)上，增加了2000萬元，并且還有部分調(diào)劑基金?！罢{(diào)劑基金當(dāng)做風(fēng)險基金使用，如果某醫(yī)院在合理支出的同時的確發(fā)生了特殊情況，出現(xiàn)了超支，可以進行調(diào)劑?！?/p>

對于不合理費用的測算，醫(yī)保部門表示，每年抽查、審計各大定點醫(yī)院的病歷、醫(yī)?；颊邤?shù)量以及滿意度等情況，根據(jù)抽查的具體情況測算是否存在不合理成分。在目前，醫(yī)生看病開藥自由度較大的情況下，醫(yī)生手中的一支筆有時能決定很多費用的增加或縮減。

“比如骨科治療打鋼釘，鋼釘?shù)膬r格從幾千元到幾萬元不等，如果選擇幾萬元的鋼釘，那醫(yī)保經(jīng)費肯定超支?！奥毠めt(yī)保是保證最基本的醫(yī)療，這是一種政府行為，是可持續(xù)的、穩(wěn)定的，如果過分使用醫(yī)?；?，風(fēng)險很大?！?/p>

“有些醫(yī)院的確存在不合理費用，造成醫(yī)保費用的過度使用?！币晃蝗夅t(yī)院的醫(yī)保辦主任坦承，“但這個不合理費用的比例在各個醫(yī)院是不一樣的，具體如何測算，怎么確定，應(yīng)該視情況而論?！?/p>

而這個不合理費用是怎么產(chǎn)生的，怎么確定，如何扣除，徐凌中表示，這應(yīng)該由第三方來評估，而不是單純由社保機構(gòu)說了算。

預(yù)付總額不能靠醫(yī)保部門單方面確定

專家:應(yīng)三方共同協(xié)商，適時調(diào)整

如何測算預(yù)付總額額度才是準確、公正的？這牽扯到一個評估標準的問題。

“這就需要配套措施了?！毙炝柚姓f，所謂的配套措施就是基于臨床路徑基礎(chǔ)上的按照病種付費。目前，在國外是根據(jù)病種付費，經(jīng)驗相對成熟，其實就是臨床路徑。

比如去醫(yī)院看闌尾炎，一進醫(yī)院，醫(yī)生會交給患者一個小冊子，里面注明了治療的各項流程，病人對整個過程很清楚，醫(yī)生也很清楚，收費多少也很清楚。“有了這個標準，評估的時候就按照這個標準來，如果超出了標準范圍內(nèi)的費用，就是不合理的?！?/p>

有了這個標準，再實施總額預(yù)付，到底會花多少錢，醫(yī)院和醫(yī)生預(yù)先心中有個數(shù)目?！叭绻麤]有標準，沒有固定的杠桿，就很容易超支?！?/p>

這個標準如何制定，徐凌中認為，要實行醫(yī)院分類管理，越細化越好?！氨热琮R魯醫(yī)院、省立醫(yī)院可以作為特大型醫(yī)院劃分為一類。各個病種按照分類辦法，制定出一個標準，比如齊魯醫(yī)院4000元，拿到這個標準后到社保部門簽合同，今年就按照這個標準付費，大概能收治多少病人，按照個數(shù)來算錢?！?/p>

“另外，每年總額的多少也不能依靠醫(yī)保部門單方面的經(jīng)驗和調(diào)研來確定，必須由醫(yī)保部門、衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院三方共同協(xié)商，并根據(jù)實際物價水平和醫(yī)院收治病人情況進行適時調(diào)整。同時，對醫(yī)院診治疑難雜癥以及實行新技術(shù)、新項目等的標準，要適當(dāng)放寬，嚴防一刀切?！?/p>