新一輪醫(yī)改從2009年4月開始進入政策落定階段，到現在已過去近一年半的時間，確實到了回顧一下進展情況的時候。事實上，社會各界，包括政府的政策制定者和政策執(zhí)行者，以及研究機構都非常關注本輪醫(yī)療改革的開局是否順利。

今年我參加了幾次有關醫(yī)改的會議，涉醫(yī)政府部門都正在啟動醫(yī)改中期評估的項目。國家醫(yī)改辦正在設計一整套醫(yī)改評估指標，并計劃以此為基礎對醫(yī)改中期狀況進行評估；衛(wèi)生部也在跟世界衛(wèi)生組織合作設計一套指標，對醫(yī)改進行監(jiān)測和效果評估；財政部則一直準備和亞洲銀行合作，對政府這幾年的醫(yī)改投入效果進行評估。

我們長策智庫的醫(yī)改團隊這兩年一直在跟蹤和調研醫(yī)改政策的細化和執(zhí)行情況，也發(fā)表了一些相關報告，比如之前我們在《經濟觀察報》上發(fā)表的對地方醫(yī)改政策的綜合評述 （見2010年7月26日第479期，41版），以及公立醫(yī)院藥價虛高 （見2010年8月16日第482期，41版）等文章。前兩個月我們還到陜西神木、廣東高州和湛江進行了案例研究，相關報告將陸續(xù)通過《經濟觀察報》或別的媒體公開，當然我們的報告還送到了相關部門和高級決策者那里，希望能通過我們的工作影響這項改革，使改革走得更好一些。

關于什么是中期評估，目前還是有爭議的。至今為止中央和地方政府有些醫(yī)改配套方案還沒有完全出臺，政府投入也還沒有完全到位，這時候要看新醫(yī)改是否產生一些成果，確實有些過早。所以有很多專家提出，這個中期評估應該放到2009-2011年實施方案結束以后再來進行，眼下更重要的任務應該是對政府政策的制定、各級政府財政投入的過程進行監(jiān)測，跟蹤相關部門和地方是不是按照既定的政策去做了，投入是不是落實了。

實際上，我們發(fā)現這個過程中已經暴露出很多問題，比如說基本藥物招標和零差價政策在30%社區(qū)和基層醫(yī)療機構推行后，價格反而更高了；藥品零差價之后基層醫(yī)院虧損如何補貼等。另外，雖然選了16個城市進行公立醫(yī)院改革試點，但至今為止所有的試點方案都沒有公開；藥事服務費政策更是待字閨中。這樣，政策的調整成為必然。醫(yī)保用藥的招標采購辦法現在還在征求意見過程中；而基本藥物政策的調整，也已經由衛(wèi)生部轉移到國家醫(yī)改辦。

所以，如果按照標準的效果評估的結果鏈來看，我們現在對醫(yī)改的評估還處在對“投入”、“活動”和“產出”三個環(huán)節(jié)的“過程評估”階段，而對于“結果”和“長期目標”的“效果評估”則可能是2012年和2021年的事。但醫(yī)改搞了一年多，在座的各位專家認為醫(yī)改有哪些進展、存在哪些問題不妨回顧和小結一下；同時如果能夠提出些對下一步醫(yī)改的期望和建議，我們今天這個圓桌論壇的也就達到目的了。

從過程的評估來看，在基本醫(yī)療保險中的城市居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生服務均等化和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設這幾方面，各級政府確實增加了不少投入，其產出指標應該是可以獲得監(jiān)測數據的。但如果供方市場只聚焦在各類醫(yī)療機構，而忽視了醫(yī)生、醫(yī)護人員的話是不行的。醫(yī)護人員完全可以和服務機構分開，是獨立的群體，不需要“被事業(yè)化”到醫(yī)療機構里去任職。尤其是基層社區(qū)醫(yī)院這塊，如果可以放開現行政策，使醫(yī)護人員成為自由職業(yè)者，可以自由選擇與各類醫(yī)療機構合作，則不但可以放活現有各類醫(yī)療機構中的人力資源存量，還可以吸引廣大的體制外人力資源，從而節(jié)省政府對醫(yī)護人員的培養(yǎng)投入，使提供的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務更加完善。

大家的討論最后必然聚焦于公立醫(yī)院改革。顧昕教授一開始就提到了其實質是去行政化，這是完全正確的，也符合醫(yī)改方案中說的 “政事分開和管辦分開”原則。管辦分開其實很簡單，就是要把目前衛(wèi)生行政部門辦公立醫(yī)院的職能轉給地方政府，并按照醫(yī)改方案的政策促進其法人治理結構的完善；而衛(wèi)生行政部門主要從事對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療質量和安全的監(jiān)管。如果既辦又管，就是集裁判、教練和運動員于一身，必定扭曲醫(yī)療市場的行為，永遠無法形成公平有效的市場競爭格局。

但今年4月由衛(wèi)生部主導出臺的公立醫(yī)院試點意見里，卻把衛(wèi)生部門指導公立醫(yī)院改革的職能作了全方位的“定位”：第一全行業(yè)管理，第二要對醫(yī)療服務行業(yè)進行監(jiān)管，第三還要對公立醫(yī)院內部的運行機制進行管理。這等于在公立醫(yī)院改革試點意見里把管辦不分又放進去了。如果衛(wèi)生部門不再是公立醫(yī)療機構的出資人，它憑什么要管到公立醫(yī)院內部去呢？這一文件導致地方在公立醫(yī)院改革方面猶豫不決，必然會阻礙公立醫(yī)院的改革進程。因此，是時候考慮將公立醫(yī)院改革的職能轉給各級醫(yī)改辦了。

管辦不分會影響到醫(yī)療服務供給市場無法擴容，從而導致醫(yī)療成本上升，使醫(yī)保覆蓋面擴大和醫(yī)保水平提高的效果嚴重打折，難以走出“看病難和看病貴”的陷阱。當然還會造成其他的問題，如構成對醫(yī)保機構購買醫(yī)療服務機制形成的障礙，本來醫(yī)保機構只需要跟醫(yī)院談判，但如果管辦不分，醫(yī)保機構還要跟衛(wèi)生行政部門進行談判，這是非常困難的。

如果要對下一步醫(yī)改展望提供什么建議的話，我想有這么幾條：第一，需要加強醫(yī)改工作的統(tǒng)籌性和權威性。這次醫(yī)改的組織結構一開始是16個部委參加的協(xié)調小組，后來是發(fā)改和衛(wèi)生兩個組長單位牽頭，再后來是由李克強副總理做組長，發(fā)改、衛(wèi)生、財政、人社任四個副組長單位的醫(yī)改辦。但在醫(yī)改辦里，部門之間利益協(xié)調還是非常困難。好在現在已經決定為國家醫(yī)改辦配備15個正式的編制，各個地方也會照此執(zhí)行。這有利于加強醫(yī)改工作的統(tǒng)籌性和權威性，并提高辦事效率。第二，現在在一些關鍵但依然模糊不清的問題上，如管辦分開和基本藥物等，亟須負責這項工作的最高領導同志定調子，不然，三年以后的結果評估，可能得分也不會高，而十年后醫(yī)改的長期目標也恐難以實現。

其實，本輪醫(yī)改是政府2003年以來建立和諧社會之重要執(zhí)政理念的第一仗。這次醫(yī)改，把大家的智慧都集中了過來，開展了廣泛的討論，最后制定出了宏大的改革方案，又主動要求進行效果評估，這是以前的公共政策過程所沒有的。我們希望國務院決策層能夠盡快發(fā)現并果斷解決問題，排除部門利益的干擾，打贏這場不能失敗的戰(zhàn)役！