參保人員就醫(yī)時(shí)只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)，不用先墊付其他費(fèi)用再到社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。這一被稱作“醫(yī)保即時(shí)結(jié)算”的做法，使越來越多群眾門診費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了“零墊付”，報(bào)銷周期由過去的幾個(gè)月縮短到幾十秒。

記者24日在北京召開的全國醫(yī)保即時(shí)結(jié)算和社保卡應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上了解到，近年來，人力資源和社會(huì)保障部以及各地人社部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，積極推廣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，使群眾反映突出的“跑腿”和“墊支”問題得到逐步解決。

轉(zhuǎn)變理念，以人為本

1998年國務(wù)院決定建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)進(jìn)展迅速。人民群眾在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療待遇有了基本保障之后，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作提出了更高要求，希望改醫(yī)保費(fèi)用事后報(bào)銷為即時(shí)結(jié)算，減輕“墊支”的負(fù)擔(dān)和“跑腿”的麻煩。

為適應(yīng)人民群眾新的需求，各級(jí)黨委、政府將推進(jìn)醫(yī)療保障放在各項(xiàng)工作的突出位置，不少地方將醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算列為“為民辦實(shí)事”“民生工程”的重要任務(wù)，明確目標(biāo)，落實(shí)責(zé)任，限期完成，有力推進(jìn)了這項(xiàng)工作的開展。

各級(jí)人社部門也積極轉(zhuǎn)變理念，把過去業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)偏重于方便內(nèi)部管理的思考角度，轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒎?wù)群眾、便利群眾放在優(yōu)先位置，推動(dòng)流程再造，改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)。

在北京市，社會(huì)保障卡建設(shè)被列為社會(huì)建設(shè)的基礎(chǔ)性工程來抓，逐步建立起全市集中的醫(yī)保信息系統(tǒng)以及自助服務(wù)終端系統(tǒng)、呼叫中心、社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)服務(wù)、社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)站等與社會(huì)保障卡配套的四大管理服務(wù)系統(tǒng)，大大方便了人民群眾。

統(tǒng)一規(guī)劃，分步實(shí)施

從1998年開始，人力資源和社會(huì)保障部就制定了社會(huì)保障卡總體規(guī)劃，對(duì)包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社保信息系統(tǒng)建設(shè)提出了指導(dǎo)意見；統(tǒng)一開發(fā)了社會(huì)保險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)平臺(tái)，逐步統(tǒng)一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，為實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和交換打下基礎(chǔ)。

各省(區(qū)、市)也加強(qiáng)全省建設(shè)統(tǒng)一規(guī)劃。湖南提出了全省“一縱三橫、兩庫四臺(tái)、五級(jí)終端”統(tǒng)一的“大醫(yī)保工程”系統(tǒng)架構(gòu)；福建對(duì)全省藥品、診療項(xiàng)目統(tǒng)一信息編碼等。

各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，在組織實(shí)施過程中，特別注重醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與社會(huì)保障卡應(yīng)用的結(jié)合，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)改進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)的支撐和促進(jìn)作用。

急用先行，不斷完善

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群廣，涉及業(yè)務(wù)領(lǐng)域?qū)?，信息量大且始終處于動(dòng)態(tài)變化之中，對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)有很高的要求。

針對(duì)這一特點(diǎn)，近年來，各地以醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算為突破口，堅(jiān)持急用先行的原則，在實(shí)踐中不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，社會(huì)保障卡的應(yīng)用從職工醫(yī)保擴(kuò)大到居民醫(yī)保，從住院就醫(yī)結(jié)算擴(kuò)大到門診就醫(yī)結(jié)算，從本地結(jié)算業(yè)務(wù)拓展到異地結(jié)算業(yè)務(wù)。社會(huì)保障卡在應(yīng)用過程中，逐步由分散走向統(tǒng)一、規(guī)范。

鎮(zhèn)江等地1994年開展試點(diǎn)時(shí)，按照急用先行的原則，使用了紙卡，促進(jìn)了試點(diǎn)工作的順利實(shí)施；根據(jù)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算工作的需要，后來發(fā)行了磁卡作為醫(yī)?？?，方便了群眾結(jié)算，目前正將醫(yī)保卡向社會(huì)保障卡過渡。

部門協(xié)作，資源共享

在推進(jìn)即時(shí)結(jié)算和社會(huì)保障卡應(yīng)用過程中，各級(jí)人社部門注重加強(qiáng)部門協(xié)作，促進(jìn)信息共享，提高了公共服務(wù)效率，降低了行政管理成本。

在國家層面，人力資源和社會(huì)保障部與中國人民銀行簽訂了信息共享協(xié)議，就企業(yè)和個(gè)人征信信息開展定期數(shù)據(jù)交換試點(diǎn)；與公安、質(zhì)檢等部門就開展數(shù)據(jù)共享交換進(jìn)行協(xié)商，積極參與電子病歷、健康檔案等醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)的研究工作。

在地方層面，多數(shù)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息互通，能夠?qū)崟r(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和網(wǎng)上監(jiān)控；不少地區(qū)社保信息與工商登記、就業(yè)等數(shù)據(jù)共享，促進(jìn)各類人員參保。

廈門市人社部門與公安部門身份信息共享，相互對(duì)比糾錯(cuò)，使公共服務(wù)信息更加準(zhǔn)確和完整，同時(shí)通過共享公安部門二代身份證照片辦法減輕了個(gè)人負(fù)擔(dān)，僅此一項(xiàng)為參保人員節(jié)省費(fèi)用近2100萬元；天津、成都等地人社部門會(huì)同民政等部門和殘聯(lián)組織，把醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、優(yōu)撫補(bǔ)助等政策報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)打捆結(jié)算，在醫(yī)院直接報(bào)銷，進(jìn)一步減輕了困難群體的個(gè)人費(fèi)用墊付的負(fù)擔(dān)和往返報(bào)銷的麻煩。

加強(qiáng)管理，提高效率

在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，方便人民群眾的同時(shí)，各地利用信息網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)機(jī)，普遍制訂了網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控辦法和業(yè)務(wù)流程，開發(fā)了專門的網(wǎng)上審核管理系統(tǒng)，將事后抽查轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，大大提高了管理效率。

杭州市2009年利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)審核醫(yī)療費(fèi)434.68萬人次，達(dá)到2001年的29.59倍。

大連市2009年通過網(wǎng)上監(jiān)控參保人員住院醫(yī)療服務(wù)近9萬人次，占醫(yī)保出院總?cè)舜蔚?6.3%，對(duì)違規(guī)的108家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)均按相關(guān)協(xié)議進(jìn)行了處理，核減違規(guī)金額145萬元。

廈門市建成醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警系統(tǒng)和醫(yī)療費(fèi)用稽核系統(tǒng)，可以方便地分析參保人員的就醫(yī)情況，及時(shí)發(fā)出預(yù)警，僅2009醫(yī)療保險(xiǎn)年度通過預(yù)警稽核手段就追回違規(guī)金額超過1000萬元。

兼顧各方，共同發(fā)展

實(shí)現(xiàn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算有賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持和配合，各地在推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算過程中，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需要，盡可能縮短與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的周期，不少地區(qū)由1個(gè)月減少到10天左右，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金盡快回籠，保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

此外，部分地區(qū)還采取了向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金或預(yù)付金的辦法，減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力。

北京市在醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之初，就安排專項(xiàng)資金解決醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)問題。天津市在推進(jìn)門診費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算過程中，政府對(duì)三級(jí)、二級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)分別補(bǔ)貼6萬元、5萬元和1萬元，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造終端，促進(jìn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的有效對(duì)接。(張曉松）