昆明信息港7月12日?qǐng)?bào)道 “每次住院時(shí)間不能超過12天，醫(yī)療費(fèi)用不能超過13000元。”面對(duì)這樣的醫(yī)?！耙?guī)定”，侯老太太兩個(gè)月內(nèi)輾轉(zhuǎn)入院三次。而自己每次入院都要多出上百元的門檻費(fèi)、檢查費(fèi)。經(jīng)云南省醫(yī)保中心核實(shí)，醫(yī)保中并沒有關(guān)于住院期限和醫(yī)療費(fèi)用的強(qiáng)制性規(guī)定。那些大病患者為何往往容易被醫(yī)院分解住院，醫(yī)院對(duì)此的解釋是：由于目前基本醫(yī)療界定不清，醫(yī)?；颊呋ā靶〔隋X”消費(fèi)“海鮮”，造成少數(shù)醫(yī)生誤解了政策，將住院次均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)看成死的數(shù)字。

患者：入院僅十余天 老太被迫出院

今年3月9日，昆明的侯老太太因患白血病到人民東路某醫(yī)院住院治療，可不久之后，醫(yī)生便通知她出院，理由是按照醫(yī)保中心規(guī)定，每次住院時(shí)間不能超過12天，產(chǎn)生的費(fèi)用不能超過13000元，這一次住院，侯老太太花了12400元。

3月31日，侯老太太又轉(zhuǎn)到昆醫(yī)附一院接受治療，4月1日，醫(yī)院給家屬下發(fā)病危通知書。經(jīng)過幾天的治療，侯老太太的病情剛有所好轉(zhuǎn)，沒料4月12日，醫(yī)院又以相似的理由要求她出院。5月13日，再次到醫(yī)院住院3天后的侯老太太又被“趕”出了醫(yī)院。

三次入院，侯老太太少則花費(fèi)9000多元，多則花費(fèi)15000多元，扣除醫(yī)保保險(xiǎn)金，自付費(fèi)用達(dá)9000余元，其中還包括上千元的門檻費(fèi)和檢查費(fèi)用。侯老太太是退休工人，一個(gè)月僅有1100元的退休工資，她表示，自己本來就不堪重負(fù)，還要無端地多支出一些治療費(fèi)用，實(shí)在令她費(fèi)解。

7月8日，在昆醫(yī)附一院腫瘤病區(qū)住院一個(gè)多月的趙女士辦理了出院手續(xù)，趙女士的家屬說：“醫(yī)生說按照醫(yī)保規(guī)定，病人該出院了?！边@樣的“規(guī)定”讓趙女士一家深信不疑，只是讓他們費(fèi)解的是，病人不停地轉(zhuǎn)院，接受的是同樣的治療，每次都要支付門檻費(fèi)和檢查費(fèi)用。今年3月31日，趙女士因患胃癌到昆醫(yī)附一院肝膽科入院治療，4月15日，因“醫(yī)保規(guī)定”辦理了出院手續(xù)，回家休息大約三個(gè)星期后，趙女士感到不舒服，吃不下東西，5月11日再次住院，直到7月8日再次被通知出院，7月9日，趙女士轉(zhuǎn)到了云南省腫瘤醫(yī)院繼續(xù)治療。

趙女士說，因?yàn)轭l繁轉(zhuǎn)院，她也懷疑起醫(yī)?！耙?guī)定”的合理性，但醫(yī)生說病人住院超過15天后，就必須自付醫(yī)療費(fèi)用，這對(duì)拿醫(yī)保的人來說可不是一件好事，因此她只好辦理出院手續(xù)。

據(jù)了解，早在2008年，患者被醫(yī)院分解住院一事就被曝光過：醫(yī)院為了防止醫(yī)保費(fèi)用超支，誤導(dǎo)患者稱有住院時(shí)限。

醫(yī)院：醫(yī)保超支部分 醫(yī)院難以拿到

在記者的走訪調(diào)查中，很多大病患者不愿意談及自己被分解住院的經(jīng)歷。侯老太太介紹完自己的經(jīng)歷后，似乎又有點(diǎn)后悔，她說，自己生活在昆明，還要長期在各家醫(yī)院看病，擔(dān)心一旦報(bào)道出去會(huì)對(duì)自己不利。趙女士也說，她不愿意看到以后住院被告知床位已滿的局面。

昆醫(yī)附一院醫(yī)保辦主任劉玉萍稱，作為三甲醫(yī)院，去年省醫(yī)?；颊叩拇尉≡航Y(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為11000元，市醫(yī)?；颊邉t為9000元，到醫(yī)院各科室后，又做了二次分配，如心臟外科等大病患者較多的科室，分配的醫(yī)保結(jié)算較多，而皮膚科等大病患者很少的科室，則分配得很少，一般就四五千元。

劉玉萍說，由于省市醫(yī)保中心投入不夠，而且基本醫(yī)療界定不清，可操作性的條款沒有細(xì)化，造成大部分醫(yī)?；颊叱龅氖恰靶〔隋X”，消費(fèi)的卻是“海鮮”，如不久前一名患者做心臟支架手術(shù)，需要18萬元治療費(fèi)用，其中的心臟起搏器屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的診療設(shè)備，因費(fèi)用較高，一次就超出次均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)很多。而醫(yī)保的結(jié)算辦法為“總量控制，定額結(jié)算”，如昆明市醫(yī)保，醫(yī)保中心根據(jù)籌集的資金來結(jié)算超出標(biāo)準(zhǔn)的部分，如果資金不夠，對(duì)醫(yī)院的結(jié)算就會(huì)打折，有時(shí)候因?yàn)闆]有資金，這筆費(fèi)用就沒有支付。

劉玉萍稱，去年，醫(yī)保超支部分有200萬元醫(yī)院無法拿到，今年1月至6月，僅市醫(yī)保，醫(yī)院就超支160萬元，正因?yàn)槿绱?，醫(yī)院對(duì)違規(guī)醫(yī)生也很少處罰。有的科室醫(yī)生誤解了醫(yī)保政策，以為病人住院15日后必須出院，但這畢竟是少數(shù)，醫(yī)院95%以上的醫(yī)生都沒有違反過醫(yī)保政策。

劉玉萍也接到過病人的投訴，在了解病人確實(shí)被分解住院后，醫(yī)保辦會(huì)讓醫(yī)生糾正，將出院后的病人召回，將兩次住院并為一次。但如果醫(yī)生惡意違反政策，一旦發(fā)現(xiàn)將重罰，一次違反就扣除一個(gè)人頭的次均結(jié)算費(fèi)用，即11000元。

醫(yī)保中心：患者分解住院 受益的是醫(yī)院

云南省醫(yī)保中心工作人員張冬云明確表示，醫(yī)保中心從未有限制患者住院時(shí)限和費(fèi)用的規(guī)定。

醫(yī)保中心每年都和定點(diǎn)醫(yī)院有協(xié)議，實(shí)行“總量控制，定額結(jié)算”原則，即根據(jù)上年度的平均費(fèi)用，測(cè)算出醫(yī)保中心支付給醫(yī)院的保險(xiǎn)金，一般以日均和次均結(jié)算。但是醫(yī)院往往在理解上出現(xiàn)錯(cuò)誤，比如次均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為8000元，醫(yī)院就以為是個(gè)死數(shù)字，只要超過這個(gè)數(shù)字，就不能用醫(yī)保金，而實(shí)際上測(cè)算的只是一個(gè)平均數(shù)字，患者產(chǎn)生的費(fèi)用因病情輕重有所區(qū)別，比如一個(gè)重癥患者一次花費(fèi)要上萬元，但是一個(gè)病情較輕患者的花費(fèi)只有四五千元，那么平均費(fèi)用就可能在8000元左右?；颊弑弧胺纸庾≡骸?，二次入院后就要多支出門檻費(fèi)和檢查費(fèi)用，比如昆明的三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)保起付線一次入院為880元，二次入院為264元，二次入院的264元就是多支付的部分。患者被“分解住院”后，醫(yī)保中心承擔(dān)的費(fèi)用更多，受益的則是醫(yī)院。

張冬云說，醫(yī)保中心偶爾也會(huì)接到患者的投訴，綜合下來，被“分解住院”的患者一般為重癥患者，因?yàn)檫@類患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較高。

張冬云表示，醫(yī)保中心在處理患者被“分解住院”時(shí)，也存在很多局限性，因?yàn)獒t(yī)保中心與醫(yī)院是協(xié)議合作關(guān)系，只能依照合同條款來約束醫(yī)院的行為，除非衛(wèi)生部門介入，通過行政手段來遏制“分解住院”的現(xiàn)象。

昆明市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、昆明市財(cái)政局于2008年2月20日頒發(fā)的《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》中明確規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，勞動(dòng)和社會(huì)保障部門有權(quán)追回不應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，責(zé)令其改正，并視情節(jié)輕重取消定點(diǎn)資格。直接責(zé)任者由衛(wèi)生行政部門給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。其中就有“采取分解住院、掛床住院、虛擬住院和冒名住院等違規(guī)行為，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的”。

張冬云表示，醫(yī)?；颊哂龅絾栴}時(shí)，可向云南省醫(yī)保中心投訴，投訴電話為0871-7195991；0871-7195897。本報(bào)記者 姚時(shí)美

專家分析如何破除分解住院

分解住院不僅給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由此造成的重復(fù)醫(yī)療也是一種社會(huì)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。

有專家指出：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)不健全，對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度不到位，是造成“分解住院”愈演愈烈的重要原因之一。目前，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)只能滿足結(jié)算的需要，暫時(shí)還不能實(shí)現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管。醫(yī)保中心在評(píng)定醫(yī)院是否有違規(guī)行為時(shí)，一般只是抽樣調(diào)查，考核情況難以面面俱到?！霸簝?nèi)分解的監(jiān)管本身就比較困難，院間分解更難界定。”

對(duì)于如何破解分解住院，專家認(rèn)為，醫(yī)保政策可以嘗試更多的給付方式，并針對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)改進(jìn)，讓醫(yī)院的趨利行為得到遏制。有關(guān)部門可以嘗試一些其他的給付方式。比如，根據(jù)醫(yī)院提供的住院病例來細(xì)化給付標(biāo)準(zhǔn)，按病人住院天數(shù)分段給付，即住院10天以內(nèi)、10-20天、20-40天、40天以上各設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。病人住院天數(shù)不同，適用不同的給付標(biāo)準(zhǔn)。這樣醫(yī)院就沒有分解住院的必要。

有關(guān)人士認(rèn)為，分解住院的問題不是孤立的，完善醫(yī)保政策，除了醫(yī)保體制的改革外，還要配以藥品、衛(wèi)生體制的改革。（生活新報(bào)）

（來源：昆明信息港）