醫(yī)改是一個(gè)世界性話題，2009年中國開啟了新醫(yī)改之路。在新醫(yī)改實(shí)施一周年之際，來自政府、學(xué)界和保險(xiǎn)界的相關(guān)人士，日前就商業(yè)健康保險(xiǎn)如何在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中發(fā)揮更大作用、健康保險(xiǎn)如何在產(chǎn)業(yè)鏈上進(jìn)行深耕，進(jìn)行了總結(jié)和探討。

在對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)如何在新醫(yī)改中發(fā)揮作用進(jìn)行再思考之后，商業(yè)健康險(xiǎn)將整裝再出發(fā)。

新醫(yī)改的機(jī)遇

去年推出的新醫(yī)改方案，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的功能進(jìn)行了兩大定位：提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理功能。

于日前在中國社科院召開的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展研討會(huì)”上，秘書長王治超認(rèn)為，新醫(yī)改是一個(gè)綜合性、系統(tǒng)性工程，包括醫(yī)療市場和健康市場兩個(gè)市場，而“新醫(yī)改首先要理解何為醫(yī)療市場，何為健康市場的問題”。

王治超認(rèn)為，醫(yī)療市場是雙邊的市場，以疾病為標(biāo)的，如果有保險(xiǎn)參與，則形成醫(yī)療保險(xiǎn)市場；健康市場是一個(gè)與中長期市場相結(jié)合的市場，如果有保險(xiǎn)市場則形成健康保險(xiǎn)市場。

中國社科院副院長李揚(yáng)談到，目前典型的醫(yī)療保障機(jī)制包括非繳費(fèi)型公共醫(yī)療機(jī)制、繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，以及個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶機(jī)制等四種，但沒有一種機(jī)制能夠單獨(dú)應(yīng)對(duì)和管理醫(yī)療保障體系所面臨的復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)?！拔覀冃枰谏鲜鏊姆N機(jī)制中尋找一個(gè)有效的結(jié)合點(diǎn)，來應(yīng)付、應(yīng)對(duì)日益增長的對(duì)醫(yī)療保障的需要?！?/p>

南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任朱銘來認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)要想在新醫(yī)改中有效發(fā)揮作用，需要明確和處理好三個(gè)問題：商業(yè)保險(xiǎn)如何確定與社會(huì)保險(xiǎn)的合理分工、商業(yè)保險(xiǎn)如何參與基本醫(yī)療保障的有效管理、商業(yè)保險(xiǎn)如何參與醫(yī)療服務(wù)體系的改革與完善。

而新醫(yī)改給商業(yè)健康險(xiǎn)提供的機(jī)遇是實(shí)實(shí)在在的。僅以險(xiǎn)公司為例，其去年一年承保的各類業(yè)務(wù)數(shù)量，便超過了公司成立前三年的數(shù)量總和。

美世保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司中國區(qū)總經(jīng)理范志華建議，政府部門在新醫(yī)改中可以做一些更大膽的嘗試，通過經(jīng)濟(jì)手段特別是稅收優(yōu)惠，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

專業(yè)化之困

早在2005年，國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)便開始探索健康險(xiǎn)專業(yè)化之路。然而，從國內(nèi)首家專業(yè)健康險(xiǎn)公司人保健康險(xiǎn)成立以來，五年來，幾家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司卻面臨舉步維艱，經(jīng)營困難的困局。

健康險(xiǎn)要不要走專業(yè)化路子？專業(yè)化道路如何走？業(yè)內(nèi)不乏質(zhì)疑之聲。

李揚(yáng)認(rèn)為，專業(yè)化是健康險(xiǎn)發(fā)展的必由之路?！半m然健康險(xiǎn)前期經(jīng)營較難，但一旦業(yè)務(wù)模式成熟，由于規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)后來的競爭者難以復(fù)制，形成了較高的進(jìn)入臺(tái)階，其經(jīng)營效益將持續(xù)保持在一定的合理水平?！?/p>

人保健康副總裁董清秀認(rèn)為，健康險(xiǎn)具有一定的特殊性，健康險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)低于壽險(xiǎn)保費(fèi)平均水平。涉及主體較多，信息不對(duì)稱和道德風(fēng)險(xiǎn)較容易出現(xiàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控更難。由于理賠發(fā)生頻率高、運(yùn)營投入大，需要在理賠服務(wù)方面投入大量人力和物力，運(yùn)行成本較高，盈利難度大、盈虧周期長。據(jù)介紹，人保健康的合作伙伴德國DKV健康險(xiǎn)公司成立于1927年，直到2000年以后才真正進(jìn)入盈利周期。

董清秀認(rèn)為，健康保險(xiǎn)的這些特性，客觀上決定了其需要建立單獨(dú)的核算制度和精算管理制度，搭建專門的信息管理系統(tǒng)?！皬膰H經(jīng)驗(yàn)來看，專業(yè)化經(jīng)營是健康險(xiǎn)的發(fā)展方向?！?/p>

人身保險(xiǎn)監(jiān)管部養(yǎng)老與健康險(xiǎn)處處長龐雪峰認(rèn)為，經(jīng)過幾年的探索，為了適應(yīng)健康保險(xiǎn)發(fā)展自身的需要，目前健康險(xiǎn)公司包括壽險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)系統(tǒng)，已有很大的改進(jìn)。“跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的連接，包括商業(yè)健康保險(xiǎn)的概念在保險(xiǎn)系統(tǒng)中的引進(jìn)，都是我們?cè)趯I(yè)化方面做的探索。”

第三方的空間

中國社科院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心博士閻建軍認(rèn)為：“醫(yī)療市場的效率問題，未必一定要通過政府全面干預(yù)來解決，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)可以在改善我國醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效率方面，為政府分擔(dān)壓力。”

正是由于醫(yī)患雙邊市場失靈，商業(yè)健康保險(xiǎn)才有可能發(fā)揮它的作用。在歐美發(fā)達(dá)國家，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過慢性病管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等等多種方式，改變了醫(yī)療體系的激勵(lì)約束機(jī)制和醫(yī)療市場運(yùn)行方式，從而融入了醫(yī)療服務(wù)體系之中。好人生國際健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)董事長湯子歐認(rèn)為：“風(fēng)險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供商和健康風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)三邊關(guān)系的協(xié)調(diào)一致，最終將使公眾受益?！?/p>

閻建軍認(rèn)為，未來新醫(yī)改實(shí)施細(xì)則中，把發(fā)展管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為國家醫(yī)療費(fèi)用控制戰(zhàn)略的一個(gè)重要內(nèi)容，逐步培育涵蓋醫(yī)療供給者、需求者和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的三邊醫(yī)療市場，讓管理式醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐步發(fā)揮控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)體系效率的作用。

財(cái)政部社保司沈維表示，下一步政府部門有必要進(jìn)一步在鼓勵(lì)和扶持商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦醫(yī)療保障方面明確具體政策，現(xiàn)在更多的是原則性方面的規(guī)定。此外，進(jìn)一步推廣委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦醫(yī)療保障的經(jīng)驗(yàn)，承擔(dān)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司的資質(zhì)等具體規(guī)定，有利于政策部門更好地監(jiān)管。

“大力發(fā)展健康險(xiǎn)是行業(yè)機(jī)構(gòu)調(diào)整的方向之一，也是保險(xiǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的最好落腳點(diǎn)。”王治超表示。