2009年是國家基本藥物制度的開局之年，2010年則是攻堅之年。按照新醫(yī)改的有關部署，這一制度將在今年第二季度推廣到全國60%的基層醫(yī)療機構。

60%通常被認為是一道“及格線”，但衛(wèi)生部人士也承認“有困難”——自從2009年底、2010年初首批30%的基層醫(yī)療機構先行試點以來，藥品品種不夠多、補償不到位、便宜藥消失等新問題浮出水面。

本報記者獲悉，衛(wèi)生部藥政司曾于今年3月-4月在全國范圍內進行了基本藥物制度實施的分片調研，發(fā)現(xiàn)了諸多問題。而基本藥物制度推開前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)療機構的藥品加成率遠超過15%，其實行“零差率”后應補貼的數(shù)額被嚴重低估，直接威脅到農村醫(yī)療衛(wèi)生“網(wǎng)底”的完整性。

藥政司負責人在調研結果通報會議上表示，基本藥物制度的實施仍應強調政府主導和運用市場機制相結合，確保制度“不變形”。

基層藥品加成被低估

過去，藥品從生產廠商到銷售終端要經(jīng)過眾多中間環(huán)節(jié)層層加價，進入銷售終端醫(yī)院之后，國家允許醫(yī)療機構可以在購進價基礎上再加價15％銷售給患者。而實施基本藥物制度，就是在基層醫(yī)療機構中取消藥品加成，實行“零差率”銷售，利潤部分由政府給予補貼。因此15%也被當作是財政補償?shù)囊罁?jù)。

但是，在實際運行中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)療機構的加成率遠不止15%。

衛(wèi)生部的調研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)、村兩級的藥品采購和縣以上醫(yī)療機構走的是兩套體系，前者渠道很多，往往能把藥價壓得較低，因而其實際的藥品加成率高達40%-100%，甚至有的達到200%。

“有些村衛(wèi)生室，一看就是藥店的門臉兒?！毙l(wèi)生部藥政司人士在調研結果通報會上稱，全國100多萬村醫(yī)，基本上是靠藥品維持收入。

按照基本藥物制度的實施方案，鄉(xiāng)村兩級的醫(yī)療機構只能獲得15%的財政補償，這意味著其藥品收入將損失大半。

江蘇省蘇南地區(qū)一位村醫(yī)告訴記者，他一年的藥品和醫(yī)療器械采購額約為3萬元，如果按照15%算，可以從鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿到4000多元的藥品差價補貼。這筆錢還得扣掉10%，作為上繳鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理費。另外幾千元的“三費”（號診費、治療費、出診費）收入，是鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要收入來源?！耙荒暌蝗f多元，大大低于教師的收入?！彼f，待遇太差，村醫(yī)后繼無人。

在農村該如何執(zhí)行基本藥物制度？鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構的入不敷出，會不會導致農村衛(wèi)生網(wǎng)出現(xiàn)缺口？據(jù)統(tǒng)計，2000年江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員共有89167人，到2005年只剩下64933人，減少了27.18%。

實際操作“變形”

除了對部分基層醫(yī)療機構之前的藥品加成程度估算不足，衛(wèi)生部此次調研，還發(fā)現(xiàn)基本藥物制度在實際操作的過程中發(fā)生了“變形”。

首先是此前因“天價藥品”而暴露出的藥品定價機制缺陷?；舅幬锬夸洷话卺t(yī)保甲類目錄里，由于醫(yī)保目錄里的甲類藥品和一些特殊藥品執(zhí)行國家指導價，而國家指導價是“天花板價”，高得離譜；省級統(tǒng)一招標價為“斬首價”，即在國家指導價基礎上輕柔地擠出一點水分，仍然畸高。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波認為，如果這兩個環(huán)節(jié)不進行改革，藥價還是下不來。

其次，國家、省、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)幾級藥品招標，同品種、同藥廠、同規(guī)格的藥一級比一級價格低。業(yè)內專家認為，上級政府招標機構沒有壓價的內在動力；在地方政府、藥品生產商等利益群體的壓力下，省級統(tǒng)一招標的藥品價格有可能出現(xiàn)“就高不就低”的現(xiàn)象。

由此，導致部分基本藥物試點醫(yī)療機構的藥品進價比以前高了，而補貼又不足以填補原先加成制度下的利潤。

“有人認為是國家指導價定得過高，其實流通環(huán)節(jié)也造成了藥價的虛高?！鼻笆鏊幷镜娜耸空J為，今后各省應該統(tǒng)一價格。

而由于實施零差率后，財政補償大多不足。衛(wèi)生部的調研結論稱，首批試點的30%都在各省的發(fā)達地區(qū)，還比較好推，要擴大到60%的基層醫(yī)療機構“有困難”。

此外，針對基層醫(yī)療機構收入銳減的狀況，很多地方開始修訂醫(yī)療服務收費表，一些原來免費的項目（如掛號、診療、消毒、空調等）也開始收費了。而如果收費項目太多、標準太高，對患者而言，可能會抵消藥品零差率的利好。

記者更從藥品生產商獲悉，還有一些基層醫(yī)療機構在藥品選用上“偷梁換柱”，用非基本藥物替代基本藥物，以繼續(xù)從藥企收受回扣。由于目前只有約40%的藥品使用了條碼管理，因此這種“偷梁換柱”的行為不易識別。 衛(wèi)生部的調研還發(fā)現(xiàn)，對國家此次制定的包含307種藥物的基本藥物目錄，基層普遍感覺不夠用，直接導致基本藥物制度走樣。另有15個左右省份已制訂了自己的增補目錄，但這也給醫(yī)療、醫(yī)保、物價等相關聯(lián)的機構帶來很多操作上的麻煩。

“基本藥物制度的推進已到了"深水區(qū)"，今年很關鍵?！鼻笆鲂l(wèi)生部藥政司人士說。