醫(yī)患關(guān)系緊張的根源在于醫(yī)藥衛(wèi)生體制的弊病，《侵權(quán)責(zé)任法》試圖用法律規(guī)制干預(yù)醫(yī)患之間的博弈關(guān)系恐非治本之道
即將在7月1日付諸實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》，再次攪動(dòng)了醫(yī)患關(guān)系緊繃的神經(jīng)。
“一些同行準(zhǔn)備在7月1日后提起一批醫(yī)療侵權(quán)訴訟?！币晃宦蓭煂?duì)本刊記者說。他分析，新法更有利于幫助患者一方獲得高額賠償。
醫(yī)務(wù)界的行業(yè)協(xié)會(huì)，則積極組織醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》。有醫(yī)生坦言，該法給醫(yī)院帶來不少新壓力。
《侵權(quán)責(zé)任法》用11個(gè)條文的篇幅，專門規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”。對(duì)此，不同的人有著不同解讀。
與以往法規(guī)相比，這部新法初步終結(jié)了醫(yī)療糾紛訴訟的“雙軌制”，對(duì)醫(yī)患雙方都提供了新的保護(hù)與新的制約。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)的分層次規(guī)范，也贏得不少專家的稱贊。在北京中醫(yī)藥大學(xué)客座教授卓小勤看來，這對(duì)醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整無疑會(huì)有積極作用。
然而，立法過程中博弈力量的不對(duì)等，造成了《侵權(quán)責(zé)任法》在某些環(huán)節(jié)的不足，甚至倒退?？梢灶A(yù)見，在公立醫(yī)院改革未獲實(shí)質(zhì)性突破的背景下，僅憑這部法律，仍難以緩和醫(yī)患之間的緊張氣氛。
訴訟井噴隱現(xiàn)
以往，中國(guó)醫(yī)療糾紛被分成了“醫(yī)療事故”和“非醫(yī)療事故”兩類，在訴訟中的鑒定方式也被分為醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定兩類。而在即將實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》下，醫(yī)療糾紛的訴訟，將統(tǒng)一為醫(yī)療侵權(quán)。曾任北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案患方代理人的卓小勤認(rèn)為，這是一種顛覆性的制度變化。
根據(jù)2002年的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（下稱《條例》），當(dāng)醫(yī)患雙方針對(duì)是否發(fā)生醫(yī)療事故產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。但在現(xiàn)實(shí)中，“醫(yī)療事故”卻僅只是醫(yī)療糾紛的一部分。最高人民法院2003年發(fā)布通知規(guī)定，“因醫(yī)療事故以外的原因引起的其它醫(yī)療賠償糾紛”，適用《民法通則》的規(guī)定；需要進(jìn)行鑒定的，可采用司法鑒定。
患者一方往往更青睞以“非醫(yī)療事故”提起訴訟。因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織。醫(yī)學(xué)會(huì)雖然具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)方面的權(quán)威性，但它與醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生行政部門關(guān)系曖昧，有“老子鑒定兒子”的嫌疑。再加上鑒定專家不以個(gè)人身份對(duì)鑒定結(jié)果負(fù)責(zé)，可以不出庭接受質(zhì)證，因此社會(huì)輿論普遍認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定缺乏中立性和公信力。
更現(xiàn)實(shí)的是，“非醫(yī)療事故”賠償項(xiàng)目多、標(biāo)準(zhǔn)高。北京市衛(wèi)生法學(xué)會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心主任張?jiān)屏直硎荆胺轻t(yī)療事故”致患者死者的，患者家屬可以得到死亡賠償金，最高可達(dá)53萬元。
甚至某些醫(yī)院也害怕自己被定性為“醫(yī)療事故”，因?yàn)檫@意味著可能受到衛(wèi)生行政部門的行政處罰以及名譽(yù)上的損失，它們寧可“花錢買名聲”。
北京航空航天大學(xué)法學(xué)院副教授周友軍表示，這種“雙軌制”受到了法學(xué)界的激烈批評(píng)，因?yàn)樗`背了法治社會(huì)“類似問題，類似處理”的原則。
新法將兩種糾紛統(tǒng)一為醫(yī)療侵權(quán)，賠償標(biāo)準(zhǔn)也將得到統(tǒng)一。用卓小勤的話說，“減少了很多不必要的麻煩”。由于《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定因侵權(quán)行為致人死亡應(yīng)支付死亡賠償金，對(duì)患者一方更為有利，因此醫(yī)療侵權(quán)起訴可能會(huì)在7月1日以后出現(xiàn)“井噴”。
不過，《侵權(quán)責(zé)任法》并未明確醫(yī)療糾紛鑒定模式。未來究竟是采用醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定模式，還是法醫(yī)的司法鑒定模式，仍成疑問；《條例》是否被廢止，也未有答案。周友軍認(rèn)為，這都有待加以澄清。最高人民法院已經(jīng)開始調(diào)研，準(zhǔn)備制定相關(guān)司法解釋。
舉證責(zé)任模糊
醫(yī)療糾紛訴訟中一直采納“舉證責(zé)任倒置”，可以說是壓在醫(yī)療機(jī)構(gòu)心頭的一塊大石。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（下稱《規(guī)定》），如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證證明自己的清白，法官便可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)極可能遭到敗訴。
“舉證責(zé)任倒置”則被認(rèn)為是保護(hù)患者權(quán)益的一種設(shè)計(jì)。顯然，病歷資料等證據(jù)幾乎全被掌握在醫(yī)院手中，而患者一方又缺乏足夠的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，由患者一方舉證頗有點(diǎn)強(qiáng)人所難。
然而，這種規(guī)則的設(shè)計(jì)也有副作用，便是增加了醫(yī)護(hù)人員“防衛(wèi)性醫(yī)療”的激勵(lì)。為了不出差錯(cuò)，醫(yī)生給患者做各種各樣的檢查，以求萬無一失。這無疑大大加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
也因此，《侵權(quán)責(zé)任法》只規(guī)定了三種推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的情況：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。在這三種情形以外，便需要患者自己舉證。
東南大學(xué)法學(xué)院教授張贊寧認(rèn)為，這表示立法者希望弱化“舉證責(zé)任倒置”，以平衡醫(yī)患之間的責(zé)任。然而，結(jié)果卻可能并不盡如人意。例如，所謂“違反診療規(guī)范”，究竟診療規(guī)范由誰制定，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)制定的是否算數(shù)？范圍的界定其實(shí)相當(dāng)靈活，甚至可囊括所有“醫(yī)療過錯(cuò)”，令“患者舉證”名存實(shí)亡。
此外，對(duì)于《規(guī)定》與《侵權(quán)責(zé)任法》的效力，卓小勤認(rèn)為應(yīng)以新法為準(zhǔn)。但張贊寧提出，《規(guī)定》的有關(guān)條文并未宣布廢止，而且《侵權(quán)責(zé)任法》是實(shí)體法，管不上程序的問題。這意味著，在未來的司法實(shí)踐中，法官在這一領(lǐng)域仍有較強(qiáng)的自由裁量權(quán)，從而增加了不確定性與法律適用上的混亂。
此外，卓小勤強(qiáng)調(diào)，《侵權(quán)責(zé)任法》雖然提出醫(yī)院隱匿、偽造病歷可推定其存在過錯(cuò)，但該法卻疏漏了患者的尸體、剩余的藥品和醫(yī)療器械。他在實(shí)踐中就曾遇到過，鋼板在患者體內(nèi)斷裂，醫(yī)院將之取出后便隱藏了起來，以至于患者一方無法舉證；很多患者家屬也并未被告知尸檢的權(quán)利，從而喪失了取得證據(jù)的機(jī)會(huì)。
《侵權(quán)責(zé)任法》還規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料，如果患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。但這些資料的范圍比《條例》有所縮小，例如手術(shù)同意書便不在其中。
張?jiān)屏终J(rèn)為，舉證責(zé)任的變化，可能導(dǎo)致一些患者未來前往醫(yī)院就診時(shí)，會(huì)攜帶照相機(jī)、錄音設(shè)備，以收集證據(jù)。這對(duì)于醫(yī)患之間的信任并不一定是件好事。而信任感缺失，正是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。
失衡的博弈
雖然《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于“醫(yī)療損害責(zé)任”的規(guī)定有其積極意義，但有不少條文的規(guī)定比較模糊，會(huì)在實(shí)際操作中帶來麻煩。
例如，第56條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。但何為“不能取得”，卻爭(zhēng)議甚多：如患者自己因?yàn)樽诮绦叛觥⒚褡辶?xí)慣不同意的，又或者如北京朝陽醫(yī)院“拒絕簽字孕婦死亡”一案中，患者代理人不同意的是否屬于“不能取得”，尚需進(jìn)一步規(guī)范。
又如《侵權(quán)責(zé)任法》第57條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但究竟如何確定“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，卻是個(gè)大難題。有專家表示，在立法過程中，曾有計(jì)劃按照地區(qū)、醫(yī)生資質(zhì)等區(qū)別，詳細(xì)表述“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”，但這卻遭到了北京等相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)務(wù)界的反對(duì)，因?yàn)檫@意味著他們所承擔(dān)的診療義務(wù)會(huì)高于其他地區(qū)。
卓小勤認(rèn)為，在立法過程中醫(yī)務(wù)界施加了較大影響，卻缺少代表患者一方利益的力量。于是，立法者與醫(yī)務(wù)界妥協(xié)，一些規(guī)定被模糊化。
張贊寧甚至認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》失之過簡(jiǎn)，因此在具體適用法律時(shí)，就會(huì)因?yàn)椤盁o法條可依”而不得不返回到《條例》和相關(guān)的司法解釋?！爸挥昧藚^(qū)區(qū)11個(gè)條文，就企圖將醫(yī)療侵權(quán)的所有問題都囊括其中，這實(shí)在有點(diǎn)太理想主義了。”
確有專家認(rèn)為，這部法律從開始制定之初，便被賦予了太多期望。第63條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”，便充分顯露了這一意圖。對(duì)此，張?jiān)屏仲|(zhì)疑，“不必要的檢查”目前難以在司法實(shí)踐中予以判斷。例如，同樣是檢查腸胃道疾病，高年資的醫(yī)生和低年資的醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)上的差別，便會(huì)導(dǎo)致診療手段上的差異，那這是否意味著低年資的醫(yī)生實(shí)施了不必要的檢查？
當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，不只是一個(gè)法律問題，更是一個(gè)社會(huì)問題，其主要根源在于醫(yī)藥衛(wèi)生體制的弊?。骸肮苻k不分”讓公立醫(yī)院缺少監(jiān)管，管理混亂，醫(yī)生行為缺乏約束；“以藥養(yǎng)醫(yī)”讓醫(yī)務(wù)人員依靠“大檢查”、“大處方”謀生，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重；醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，讓大醫(yī)院人滿為患。
顯然，這些問題不獲得根本解決，《侵權(quán)責(zé)任法》以獨(dú)臂之力，也難以化解醫(yī)患之間的重重矛盾。而如果僅僅期望通過讓患者一方獲得高額賠償來安撫其情緒，減少社會(huì)矛盾，固然可能在短期內(nèi)收到效果，卻增加了醫(yī)護(hù)人員的不滿和“防衛(wèi)性醫(yī)療”，終將損害患者的長(zhǎng)期利益。
(責(zé)任編輯：黃珂)
