一、 醫(yī)療保障制度的定位和功能特點醫(yī)藥衛(wèi)生問題包括兩個方面：一是誰來提供醫(yī)療服務，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問題；二是誰來支付醫(yī)療費用，是醫(yī)療保障問題。醫(yī)療保障制度既是社會保障體系的重要組成部分，即民眾的安全網、社會的穩(wěn)定器；又作為醫(yī)療費用的主要支付方，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分，因而也是醫(yī)改的重要領域之一。

醫(yī)療保障的主要目標是合理組織財政資源，滿足與經濟發(fā)展水平相適應的醫(yī)療資金需求，簡言之，就是“有錢看病”。這么一個看似簡單的問題卻是公認的“世界難題”，其主要特點和難點：一是涉及系統(tǒng)多，包括個人、組織、政府、社會，相互之間關系錯綜復雜；二是必須通過購買醫(yī)療服務才能實現(xiàn)保障功能，與養(yǎng)老保險等其他社會保險相比，增加了購買醫(yī)療服務的環(huán)節(jié)，管理服務的難度和復雜程度明顯增加；三是供求關系難以測定，醫(yī)學技術的發(fā)展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進展，供求矛盾將更加突出。

醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)直接相關、相互影響、密不可分。醫(yī)療保障功能必須通過購買醫(yī)療服務來實現(xiàn)；同時，醫(yī)療保障購買服務的過程中，也將對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到促進作用。一方面醫(yī)療保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩(wěn)定資金來源，這些資金最終全部通過購買服務的方式轉化為醫(yī)療衛(wèi)生機構的收入，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供穩(wěn)定的資金來源；另一方面醫(yī)療保障機構作為全體參保人員利益代表，在購買醫(yī)藥服務的過程中，將發(fā)揮對醫(yī)療機構的監(jiān)督、制約、引導作用，有利于形成外部制衡機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療機構加強管理。

二、 國際上典型的醫(yī)療保障模式醫(yī)療保障體系是解決公眾面臨的疾病和意外傷害等風險的社會保障子系統(tǒng)。1883年德國頒布實施《疾病社會保險法》，開現(xiàn)代社會保障制度之先河。至今，醫(yī)療保障體系的主體制度，仍是以風險理論和大數(shù)法則為理論基礎的醫(yī)療保險制度。國際上醫(yī)療保障制度大致有3種基本類型，即以英國為代表的國家衛(wèi)生服務類型、以德國為代表的社會醫(yī)療保險類型、以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險類型。

（一）國家衛(wèi)生服務模式。以英國為代表，加拿大、澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方式，其基本理念是《貝弗里奇報告》所提出的福利國家理論。1948年，英國頒布《國民醫(yī)療服務法》，將國家衛(wèi)生服務制度作為醫(yī)療保障制度體系的主體制度，其費用占到全國衛(wèi)生保健總費用的90%以上，居民享受免費程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務。在衛(wèi)生保健的實施及管理方面強調國家中央集權控制衛(wèi)生資源的分配，采取全科醫(yī)生制度，醫(yī)療服務與資金管理一體化，以社區(qū)保健作為衛(wèi)生服務的重點。其優(yōu)點是全面覆蓋，國民就醫(yī)的直接費用低廉；不足之處是效率較低，就醫(yī)等待時間長，醫(yī)療服務質量不高，公眾滿意度低，得不到及時治療的患者不得不選擇到私立醫(yī)院或國外就醫(yī)?；咎攸c：難而不貴。

（二）社會保險模式。以德國為代表，法國、日本、韓國等多數(shù)國家都采取這種保障方式，其基本理念是社會成員團結互助。德國法定醫(yī)療保險覆蓋了90%以上的人口，是德國醫(yī)療保險制度體系的主體制度，由雇主和雇員雙方繳費，政府適當補貼，同時覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險約覆蓋10%的高收入人群。從籌資額來看，法定保險占77.4%，私人保險占8.4%，其余來自稅收和個人自付。社會保險通過社會共濟方式化解經濟風險，能夠形成穩(wěn)定的資金籌集機制、費用分擔機制和第三方付費的醫(yī)療服務制約機制，成為多數(shù)國家的選擇。全世界建立了醫(yī)保制度的136個國家和地區(qū)中，有105個國家（地區(qū)）以社會醫(yī)療保險作為其主體的基本醫(yī)療保障制度。捷克等部分轉型國家也由原來的國家衛(wèi)生服務模式轉變?yōu)樯鐣ｋU模式。其不足是隨著醫(yī)療成本上漲，保費隨之持續(xù)上漲?？傮w特點：不難但有點貴。

（三）商業(yè)保險模式。以美國為代表,美國醫(yī)療保障制度是一個多元化的體系，體現(xiàn)自由主義理念下的制度安排。美國醫(yī)療保障制度由政府計劃和私人計劃兩部分組成。政府保障計劃約覆蓋25%的人群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險計劃覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業(yè)保險的方式為員工提供醫(yī)療保障。這樣做的好處是政府承擔有限責任，不足之處是由于商業(yè)保險具有強烈的營利動機，造成醫(yī)療費用昂貴。2007年美國衛(wèi)生總費用占GDP的16%，人均衛(wèi)生費用7290美元，為全球最高，但仍有4500萬美國人沒有任何醫(yī)療保障，而且人均期望壽命遠低于發(fā)達國家平均值。美國模式的基本特點是：貴而不難。從上個世紀初開始，多任美國總統(tǒng)都曾把醫(yī)療保障作為競選演講中的亮點，信誓旦旦要實現(xiàn)全民醫(yī)保，但除了羅斯福頒布了《社會保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其他人都以失敗告終。今年3月23日，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署醫(yī)改法案，計劃今后10年投入9400億美元，將3200萬人納入醫(yī)保體系，將醫(yī)保覆蓋率從85%提高到95%，接近全民醫(yī)保，被稱為美國醫(yī)保“百年夢想成真”。但該法案在形成過程中經歷了嚴酷的政治角力和各方利益群體的纏斗，最終是奧巴馬作了重大讓步（比如完全放棄了“公共選擇”）才勉強通過。而美國社會各界對醫(yī)改法案褒貶不一，已有多個共和黨執(zhí)政州宣布抵制；因此，其前景尚待觀察，其成敗將對美國社會產生重大影響。這也提醒我們：醫(yī)療保障具有極強的剛性特征，既得利益群體一旦形成，想要改變十分困難。

國際醫(yī)療保障制度的特點和發(fā)展趨勢：一是立足國情確定基本醫(yī)療保障制度。迄今為止，沒有公認完美的醫(yī)保制度，每種制度都有其優(yōu)點，也有其局限性。各國選擇醫(yī)療保障制度都是從國情出發(fā)，充分考慮各自經濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、文化傳統(tǒng)和價值取向等方面的因素，而不是簡單照搬別國經驗。二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用混合模式實現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋，注重發(fā)揮社會各方面的積極作用。如德國以社會保險制度為主，但也有10%左右人群以商業(yè)保險解決醫(yī)療保障問題。三是共同方向是覆蓋全體國民。醫(yī)療保障與經濟社會發(fā)展水平密不可分，基本都是從就業(yè)人群起步，隨著社會經濟發(fā)展，建立相應制度和政策，逐步實現(xiàn)全面覆蓋，并逐步對制度進行整合，形成主體制度和多層次保障體系。如德國1883年醫(yī)療保險制度立法后，醫(yī)療保險的總人口覆蓋率從實施前的5%上升至10%，1930年約為50%，1950年約為70%，1975年90%以上的人口進行了法定健康保險登記，其余10%的人口多由私人保險或其他健康保險覆蓋。四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對醫(yī)療服務機構的支持，也考慮對個人參保的補助。五是制度模式基本穩(wěn)定，醫(yī)療保障制度是一項基本社會政策，涉及公民對今后的預期，多數(shù)國家做到了制度相對穩(wěn)定、方向明確，朝令夕改將使人民缺乏對制度的基本信任。