委托人：

地 址：

法定代表人： 職務(wù)： 聯(lián)系電話(huà)：

受委托人：

地 址：

法定代表人： 職務(wù)： 聯(lián)系電話(huà)：

代理人姓名： 性別： 職務(wù)： 聯(lián)系電話(huà)：

委托權(quán)限：

委托期限： 年 月 日至 年 月 日

委 托 人： 受委托人：

（公章） （公章）

年 月 日 年 月 日