淺析鼓膜穿孔損傷的法醫(yī)鑒定

在我們?nèi)粘５?a href="http://www.luxwatt.cn/flcs/list_784.html" target="_blank" class="keywordlink">法醫(yī)臨床檢驗鑒定中,耳鼓膜損傷的鑒定案例并不少見。有人統(tǒng)計占各種法醫(yī)鑒定的 15%左右。因此，準(zhǔn)確而認(rèn)真仔細(xì)的做好鼓膜損傷的檢驗鑒定，對辦案部門提供科學(xué)的鑒定結(jié)論，有效打擊犯罪、保護(hù)人民、維護(hù)社會穩(wěn)定，為全面建設(shè)小康社會提供強(qiáng)有力的法制保障都有著重要意義。

一、鼓膜的解剖學(xué)特征

耳鼓膜位于耳道內(nèi)側(cè)，介于鼓室和外耳道之間，中心稍向內(nèi)凹入，呈橢圓形半透明的灰白色薄膜。其前下方向內(nèi)下傾斜，與外耳道底約成450－500角，邊緣略厚，大部分借纖維軟骨環(huán)附于鼓溝內(nèi)為緊張部。其上方的鼓切跡處，鼓膜直接附著于顳磷部，較松弛稱松弛部。正常鼓膜可見錘骨柄在鼓膜緊張部上方中部，向后下傾斜，白色，可見縱形血管，其末端稱臍部；短突為錘骨柄上方向前突出的白點，前后襞在短突的前后部；松弛部和緊張部以短突及前后襞為界，其上方為松弛部，下方為緊張部。自鼓膜中部走向前下方的反光帶，呈尖端在上方的三角形稱光錐。為便于描述，臨床上常沿錘骨柄作以假設(shè)延長線，再經(jīng)鼓膜臍部另作一與其垂直相交的直線，就把鼓膜分成前上、前下、后上、后下四個象限。鼓膜有三層組成，外層為上皮層、內(nèi)皮層為粘膜層、中層為纖維層。纖維層又依次分為放射纖維和環(huán)狀纖維，放射纖維從錘骨柄向周圍放射分布，深層為環(huán)狀纖維，近鼓膜邊緣較豐富。松弛部無此層所以薄而松弛。

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二、鼓膜損傷原因和機(jī)制

鼓膜雖位于外耳道內(nèi)側(cè)，但其較薄，同時又處于頭部顯露位置，易受到攻擊而致傷。常見損傷有：

1、直接暴力而損傷：（1）異物或銳器直接刺傷耳鼓膜而穿孔。（2）治療*作不當(dāng)，如：掏取耳內(nèi)盯聹時，直接刺破鼓膜或因盯聹與鼓膜粘結(jié)而強(qiáng)行掏取而撕裂鼓膜。（3）灼熱傷：鑄造、電焊、創(chuàng)床等熱金屬或熔渣濺入而燒灼致傷。（4）滴入腐蝕性化學(xué)試劑或藥物而致傷。

2、間接外傷：（1）氣壓驟然增高。如爆炸、炮震、掌摑等可使鼓膜破裂。此外還有如擤鼻時用力過猛，潛水過深、飛機(jī)高空沖刺、婦女分娩時用力屏氣等也可造成鼓膜受傷。（2）頭部鈍器傷引起顳骨縱形骨折，導(dǎo)致鼓膜撕裂傷。（3）耳部暴力鈍挫傷，使氣壓突然增高對鼓膜沖擊和局部振蕩作用使鼓膜撕裂。如筆者曾遇到數(shù) 例拳擊耳部造成鼓膜穿孔之案例，即可說明。不論是何種致傷原因，其中掌摑傷是法醫(yī)臨床常見的損傷。

三、鼓膜損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定

鼓膜損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定就是鑒別外傷性鼓膜穿孔與病理性鼓膜穿孔，以求作出科學(xué)的結(jié)論。從理論上講并不難,但在實踐中并不容易。特別是耳部損傷前就有鼓膜病變者和鼓膜損傷后繼發(fā)感染化膿者的鑒別更為困難。因此，在檢驗鑒定中要充分了解案情，認(rèn)真細(xì)致地檢查，必要時還要走訪調(diào)查被鑒定有無鼓膜病史，深入了解知情人，才能去偽存真，做出符合客觀事實的科學(xué)鑒定結(jié)論，這就更需要我們在法醫(yī)檢案中把外傷性鼓膜穿孔和病理性鼓膜穿孔的特征熟練掌握。

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1、外部性鼓膜穿孔

（1）有確切的局部外傷史，必然有面部外傷、耳鳴、聽力下降等癥狀和體征。（2）穿孔的形狀短時內(nèi)呈不規(guī)則的裂隙狀、梭形、三角形，隨著時間的延長，逐漸變?yōu)轭悎A形或圓形。（3）穿孔部位多位于緊張部前下象限或中央部。（4）檢查對鼓膜周圍成外耳有血跡或少量血痂。外耳道干燥。（5）單純外傷性鼓膜穿孔，聽力下降較明顯。耳腔內(nèi)有清液流出。說明有腦腎液耳漏形成，就應(yīng)考慮顳部縱行骨折合并鼓膜破裂存在。（6）x線拍片：鼓室正常，鼓竇、顳骨內(nèi)含氣空腔和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)之間存在透光度比差。（7）聲阻抗測聽：鼓膜壓力曲線呈雙峰狀。（8）穿孔無繼發(fā)感染三個月的內(nèi)可自行修復(fù)。但因其纖維層再生能力差，只是上皮層和粘膜層在生力強(qiáng)而修復(fù)，所以部分愈合留有瘢痕。而鼓膜穿孔小無感染等，可能愈后不留瘢痕，但鼓膜凹陷，光錐消失。

2、病理性鼓膜穿孔

（1）有急性或慢性中耳炎病史，在了解本人或調(diào)查詢問知情人可發(fā)現(xiàn)。（2）無明顯局部外傷史，有的損傷部位離耳部較遠(yuǎn)從病理上就不支持外傷性。（3）穿孔變的圓形或類圓形，邊緣厚鈍而整齊。（4）穿孔部位可在鼓膜任何部位。（5）外耳道有膿性分泌物，常有臭味稱濕性。（6）聽力障礙明顯聲阻抗測聽：鼓膜的壓力曲線平坦型。（7）常伴有乳突性改變，患側(cè)鼓室鼓竇內(nèi)透光度減低。（8）穿孔因邊緣厚鈍一般不易自行愈合。

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3、外部性鼓膜穿孔與病理性鼓膜穿孔的區(qū)別

病理性鼓膜有穿孔病史，可見膿血，鼓膜穿孔呈圓形，邊緣厚鈍。而外傷性鼓膜穿孔有外傷史，鼓膜周圍、外耳道有血跡或血痂，鼓膜穿孔呈不規(guī)則裂隙狀或、梭形、邊緣菲薄。當(dāng)然外傷性穿孔的這些特征，是在外傷后越早特征越明顯，否則五到六天以后可逐漸演變成類圓形或圓形，邊緣光滑的干性穿孔，所以要盡早檢驗傷情、及時固定證據(jù)，才是客觀真實情況的反映。是保證科學(xué)鑒定結(jié)論的最根本有效的方法。但是，在實際工作中，由于各種原因，真正經(jīng)法醫(yī)檢驗時也有部分患者往往已在一周左右，或者十余天時間，這時檢驗鑒定就可能是外傷性特征部分逐漸消失，鑒定工作就有了一定的難度。雖然有一定困難，但二者還是有區(qū)別的。就要求認(rèn)真細(xì)致檢查外同時要根據(jù)具體情況具體分析，是病理性或外傷性要仔細(xì)鑒別，特別要注意以下幾方面：鼓膜穿孔形態(tài)雖然二者相似，但從病理上和實際情況來看，（1）有無外傷史或病史：一般來講外傷性的鼓膜穿孔都有明顯的外傷史，而病理性不論是急性或慢性中耳炎，一般無外傷史，即使有外傷史，但經(jīng)調(diào)查與其較熟悉知情者往往可以證實有病史。（2）從鼓膜穿孔形態(tài)上來看往往外傷性的穿孔面積較小，而慢性中耳炎造成的穿孔往往面積較大，鼓膜緊張部大部分缺失或鼓膜僅存邊緣較常見。（3）從耳部局部情況來看，外傷性鼓膜穿孔往往是干性穿孔，無特殊氣味。而慢性中耳炎的穿孔是濕性穿孔有惡臭味。但有清液流出頭部較重的外傷史，應(yīng)考慮顳骨有縱行骨折和鼓膜穿孔的存在。（4）從穿孔部位來看，雖然不是特殊的鑒別因素，但也可在鑒別中參考。如松弛部鼓膜穿孔和邊緣性鼓膜穿孔大多屬病理性的。但是也有例外，如筆者曾遇一例拳擊面耳部，而致鼓膜邊緣穿孔和相鄰?fù)舛勒衬ち褎?chuàng)，呈角在鼓膜邊緣，底在外耳道相鄰粘膜的斜三角形鼓膜穿孔和粘膜裂創(chuàng)，已有十天外傷史，但裂創(chuàng)處仍有微量血跡的實際情況。（5）聽力下降程度來看：單純性鼓膜穿孔、聽力下降較輕，而慢性中耳炎則聽力下降略重，外傷性鼓膜穿孔合并聽骨鏈中斷（多見于砧、磴關(guān)節(jié)脫位）聽力下降明顯，但初期耳痛顯著，呈撕裂樣。（6）從愈后情況來看，病理性穿孔往往不易愈合，而外傷性大多可自行愈合，但愈后光錐變形或消失，鼓膜凹陷，呈毛玻璃狀。（7）利用儀器鑒別參見前文中外傷性和病理性鼓膜穿孔分述篇節(jié)。（8）因鼓膜外耳道內(nèi)，鼓膜損傷不易被發(fā)現(xiàn)，往往缺乏直觀令人信服的外在表現(xiàn)，所以在有條件的情況下，可進(jìn)行鼓膜照像。另外，我們在工作實踐中，為提高信譽(yù)度，最好要有醫(yī)院臨床醫(yī)生檢查證明，同時也是一種監(jiān)督。以保證檢驗準(zhǔn)確、結(jié)論客觀公正，樹立法醫(yī)工作者依法辦案、嚴(yán)格執(zhí)法的良好形象，提高了知名度和可信度，可在人民群眾中造成良好影響，從而為全面建設(shè)小康社會，維護(hù)社會穩(wěn)定做出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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