1、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)為何要簽訂服務(wù)協(xié)議?

為了給工傷職工提供優(yōu)質(zhì)、及時(shí)、有效的服務(wù),針對(duì)工傷職工傷、病、殘的特點(diǎn),建立專門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與專門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)在平等協(xié)商的基礎(chǔ)簽訂服務(wù)協(xié)議,并公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)的名單。這有利于實(shí)現(xiàn)公平性,有利于社會(huì)監(jiān)督,提高專業(yè)化服務(wù)、保障服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)能夠利用現(xiàn)有的資源,有效控制工傷保險(xiǎn)資金使用。

2、什么是簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)？

簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)，是指與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的、專門(mén)為參保工傷人員提供服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公告、掛牌。簽訂服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)違反工傷保險(xiǎn)規(guī)定的，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將解除服務(wù)協(xié)議并向社會(huì)公布。參保工傷人員可以按照自己的意愿到任何一家簽訂服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不應(yīng)在非服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由參保工傷人員自己承擔(dān)。

3、與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)應(yīng)符合哪些條件?

首先應(yīng)符合合法醫(yī)療機(jī)構(gòu),輔助器具配置機(jī)構(gòu)本身應(yīng)當(dāng)具備的資格條件。包括:按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定,經(jīng)登記并取得合法、有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格或具有相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員,醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和相對(duì)固定的服務(wù)對(duì)象,能保證及時(shí)提供基本醫(yī)療服務(wù);嚴(yán)格遵守有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量方面法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定,建立健全各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度,合理檢查,合理用藥,嚴(yán)格出入院標(biāo)準(zhǔn);嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省物價(jià)和計(jì)量部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格及計(jì)量單位,定期接受物價(jià)和計(jì)量部門(mén)的監(jiān)督、檢查并取得合格證明。

其次應(yīng)當(dāng)具有能夠?yàn)楣毠び行峁┗踞t(yī)療服務(wù)需具備的資格與條件。包括:嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)工傷保險(xiǎn)用藥、診療、住院服務(wù)目錄和標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定;制定與工傷保險(xiǎn)日常管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,配備和使用必需的管理設(shè)備和手段。

4、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何對(duì)費(fèi)用進(jìn)行核查和結(jié)算?

工傷保險(xiǎn)基金取之于民、用之于民，工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是工傷保險(xiǎn)基金的管理者,對(duì)工傷保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、輔助器具配置機(jī)構(gòu)是否合理規(guī)范使用工傷保險(xiǎn)基金的情況進(jìn)行核查。

核查的內(nèi)容是:已發(fā)生的工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)，是否符合工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定的診療項(xiàng)目目錄,藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

核查的對(duì)象是:醫(yī)療機(jī)構(gòu),輔助器具配置機(jī)構(gòu)的診療處方,入出院標(biāo)準(zhǔn),住院病歷和特殊檢查治療等項(xiàng)目,對(duì)于不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)護(hù)、康復(fù)、輔助器具配置費(fèi)用不予支付;對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用則要按時(shí)足額撥付。

工傷保險(xiǎn)費(fèi)用的具體結(jié)算方式有:總額預(yù)付結(jié)算,服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式,也可是多種方式混合使用。

5、配置輔助器具有什么規(guī)定?

職工遭受工傷事故后,經(jīng)常造成身體器官缺損,諸如肢體缺失、器官切除、顱骨缺損等。器官缺損的部位及嚴(yán)重程度不同,會(huì)造成不同程度的身體生理功能障礙,進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致心理障礙或者減損傷殘者的生活質(zhì)量,要恢復(fù)或提高病人的身體功能,滿足工傷職工日常生活和就業(yè)的需要,就應(yīng)當(dāng)為工傷職工提供安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具的服務(wù)。

工傷職工配置輔助器具應(yīng)當(dāng)經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。