工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
是否參加工傷保險:
社會保險登記證編號：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
法律文書送達地址：
填表日期： 年 月 日
勞動和社會保障部制
職工姓名
性別
出生年月
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
郵政編碼
法定代表人
聯(lián)系電話
單位地址
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視同工傷事故時間
診斷時間
傷害部位或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：
用人單位應當自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。
受傷害職工或親屬意見：
本人認為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項之規(guī)定，應認定為 。(工傷或視同工傷)
本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：請在您選擇的□內(nèi)打√并摁手印。)
簽字：
年 月 日
用人單位意見：
法定代表人簽字：
印章
年月日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
印章
年 月 日
