通常保險(xiǎn)公司在拒絕賠付保險(xiǎn)金時(shí)，會找出一大堆理由來，其中很多是和客戶的行為相關(guān)的，在此我們列出了保險(xiǎn)公司拒賠的14大理由，保險(xiǎn)客戶可以逐項(xiàng)對照，將拒賠的可能性降到最低。真要覺得保險(xiǎn)公司的拒賠理由不合理，還可以通過訴訟的方式，為自己討回公道。

拒賠理由之一：未如實(shí)告知

案例：2003年11月30日，張紅(化名)與某壽險(xiǎn)公司，簽訂了一份重大疾病定期保險(xiǎn)合同，被保險(xiǎn)人是王剛(化名，張紅的丈夫)。2007年12月9日，王剛被查出患有肝癌，后張紅要求保險(xiǎn)公司理賠。保險(xiǎn)公司則拒絕賠付保險(xiǎn)金，同時(shí)決定終止保險(xiǎn)合同，理由是張紅“過失未如實(shí)告知”。

但張紅稱自己不知道也不可能知道王剛是乙肝患者，自己并不存在故意或過失。但在庭審時(shí)，保險(xiǎn)公司則向法院提交了王剛向醫(yī)生陳述的患有乙肝20多年的病歷記錄。

法官認(rèn)為，張紅雖不是故意帶病投保，但她是可以知道被保險(xiǎn)人長期身患疾病，主觀上是有過失的。最后，張紅向法院提出撤訴申請，法院同意這一申請。繳費(fèi)五年之后，張紅及其丈夫卻未能獲得希望中的保障。

分析：這樣的真實(shí)案例我們已經(jīng)不是第一次聽說，在簽訂保險(xiǎn)合同中，投保人未能履行必要的告知義務(wù)，以致引起糾紛，甚至導(dǎo)致無法獲得賠償。

通常，消費(fèi)者在購買壽險(xiǎn)或健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，投保書上通常都有健康告知一欄，要求被保險(xiǎn)人就自身健康狀況以及既往病史進(jìn)行如實(shí)告知。根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，投保人或被保險(xiǎn)人故意或因過失未進(jìn)行健康告知的，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否承保或者提高費(fèi)率的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。而一旦出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司也多以“帶病投保且未如實(shí)告知”為由拒絕理賠。

當(dāng)然，隨著去年我國《新保險(xiǎn)法》實(shí)施后，張紅將不會被拒賠。

因?yàn)樾卤ｋU(xiǎn)法增加了一條“不可抗辯條款”(A16)，具體表述為：

“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅，且自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！?/p>

不少保險(xiǎn)消費(fèi)者有這樣的體會，投保的時(shí)候，在健康告知那一欄，代理人會讓自己全部打“否”，不論被保險(xiǎn)人、投保人是否有過往疾病史、吸煙史等。但是一旦發(fā)生了保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司就會從各大醫(yī)院去調(diào)取病歷，最后給一句“你當(dāng)初沒有如實(shí)告知，我們不賠。”

事實(shí)上，這樣對消費(fèi)者是很不公平的。

因?yàn)樵谕侗r(shí)，大部分消費(fèi)者是因?yàn)槭韬龌蜻^錯，沒有如實(shí)填寫健康史，甚至一部分還是保險(xiǎn)代理人“教導(dǎo)”的，只有很少量是故意隱瞞，或可以騙保。不論何種原因，保險(xiǎn)公司在核保過程中，其實(shí)是有能力調(diào)查到投保方健康狀況的。但保險(xiǎn)公司不做這個主動調(diào)查、核保的工作，只是按照投保方填寫的材料判斷。結(jié)果，發(fā)生事故后后，又說被保險(xiǎn)人、投保人沒有如實(shí)告知，所以拒賠。

為此，我國新保險(xiǎn)法也是與國際接軌，新增加了一條“不可抗辯條款”。一方面明確了投保人如實(shí)告知義務(wù)的履行上，保險(xiǎn)公司必須先行詢問，也就是“詢問告知”原則，投保人沒有“主動告知”義務(wù)。一方面認(rèn)定保險(xiǎn)公司在接受投保、承保過后兩年內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)初有重大病史未告知的，可以解除合同。但如果兩年過去了，保險(xiǎn)公司仍然沒發(fā)現(xiàn)情況，或是發(fā)現(xiàn)了情況但不與被保險(xiǎn)方溝通，等到發(fā)生時(shí)候了再以此為理由拒賠，就不能成立了。

對于長期人身保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人，這樣的利益保護(hù)機(jī)制意義重大。

今后如果因?yàn)轭愃频脑虮槐ｋU(xiǎn)公司拒賠，消費(fèi)者一定要心里有數(shù)，自己具體到底是什么情況，能否用這新保險(xiǎn)法第十六條來反駁保險(xiǎn)公司的拒賠理由。

TIPS：另一方面，我們必須提醒消費(fèi)者，如果投保人和被保險(xiǎn)人秉著誠實(shí)信用的原則，“老老實(shí)實(shí)”地填寫健康告知書上的各類書面詢問(請讀者注意，投保方只需要對保險(xiǎn)公司的書面詢問做出回答)，即便本身已經(jīng)患有一些疾病，或是曾經(jīng)患過一些疾病，也不一定帶來拒絕承保的結(jié)果，反而是對投保方將來正常理賠的一個有力保障。

比如，“是否患有或曾患有肝炎”是各家保險(xiǎn)公司投保單中都列明的一個常見問題。這個問題本應(yīng)很清楚，很容易回答。但和前文案例中的張紅一樣，不少人可能不敢填“是”。為什么？相信很多人都是一種懼怕心理——害怕對自己身體不健康情況的如實(shí)告知會引起保險(xiǎn)公司的拒保，或者加費(fèi)等對自己不利的結(jié)果。

但這是一個認(rèn)識上的誤區(qū)。事實(shí)上，按照投保書上的要求如實(shí)告知自己目前的身體健康，即便自己曾經(jīng)或者現(xiàn)在有一些生病、吃藥的情況，也不一定會“買不到保險(xiǎn)”或加費(fèi)、拒保。反之，隱瞞一些重要事實(shí)，即便讓你按普通價(jià)格買到了保險(xiǎn)，最后也得不到有效的保障。

拒賠理由之二：保險(xiǎn)事故與投保險(xiǎn)種不對應(yīng)

案例：劉太太于2008年5月6日為先生投保了一份分紅型終身壽險(xiǎn)，當(dāng)年9月初，劉先生因?yàn)轭净家认傺鬃≡捍蟀雮€月。此前劉太太投保時(shí)，聽說隔壁鄰居因?yàn)槲秆鬃≡?，最后得到保險(xiǎn)公司三千多塊理賠，覺得保險(xiǎn)很好。于是，她也馬上向保險(xiǎn)公司申請了理賠。最后，受到了保險(xiǎn)公司的拒賠通知書，上面說：“劉先生投保的險(xiǎn)種為終身壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任中不含醫(yī)療保障?！?/p>

分析：種什么花，得什么果。買什么樣的保險(xiǎn)，承擔(dān)什么樣的責(zé)任。

劉太太顯然屬于保險(xiǎn)“文盲”人群。

她不明白，不同保險(xiǎn)合同的保障范圍是不同的。比如，壽險(xiǎn)可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外險(xiǎn)則只能保障意外身故或意外殘疾，最多有附加的意外醫(yī)療。若發(fā)生的保險(xiǎn)事故與所投險(xiǎn)種完全“風(fēng)馬牛不相及”，保險(xiǎn)公司當(dāng)然會拒賠。這次，劉先生是因?yàn)樯∽≡?，與他的終身壽險(xiǎn)(身故保障，并有分紅)的保險(xiǎn)責(zé)任完全不對應(yīng)，怎么能得到理賠呢？！

當(dāng)然，有時(shí)候，被保險(xiǎn)人遭遇的某一件事故，到底是否屬于自己投保險(xiǎn)種里的保險(xiǎn)利益之一，保險(xiǎn)公司與消費(fèi)者會有爭議，雙方可能會有不同的觀點(diǎn)。此時(shí)，投保方當(dāng)然要爭取有利于自己的說法。

幾年前，泰康人壽上海分公司曾經(jīng)接到一報(bào)案，稱一40余歲的女人因吃過辣的炒面嗆死了，家屬要求意外險(xiǎn)理賠金。理賠員到當(dāng)?shù)卣{(diào)查后，附近居民都說是吃炒面嗆死的，也沒發(fā)現(xiàn)什么疑點(diǎn)，只是反映平時(shí)這個女人就經(jīng)常咳嗽。雖然保險(xiǎn)公司懷疑這個女性是不是平時(shí)就已經(jīng)患有哮喘之類的疾病，但因?yàn)槭w已經(jīng)火化了，查不出更深層的原因，最后保險(xiǎn)公司按意外險(xiǎn)責(zé)任賠錢了。

還有一個經(jīng)典的案例。約四年前，我國臺灣桃園地區(qū)一名潘姓男子回家發(fā)現(xiàn)家里有賊，嚇得昏倒，送醫(yī)后被宣告不治，家屬隨后申請100萬臺幣意外險(xiǎn)理賠金，遭拒，家屬不服再上訴。最后法院認(rèn)為，由于當(dāng)時(shí)檢方已經(jīng)認(rèn)定男子死者是驚嚇過度造成心跳加速、心律不整，引發(fā)心臟衰竭死亡，死因?qū)佟耙馔馑劳觥保虼丝梢源_認(rèn)為是被意外嚇?biāo)?，判保險(xiǎn)公司敗訴。 2009年，這個糾紛終審判決，保險(xiǎn)公司終于付錢，成了全臺灣第一宗意外險(xiǎn)被保險(xiǎn)者“被嚇?biāo)蓝@賠”的案例。

該案件后，我們可以發(fā)現(xiàn)，其實(shí)這次投保者家屬最終能夠獲得法院支持得到保險(xiǎn)理賠金，最最關(guān)鍵的因素還是在于當(dāng)時(shí)檢方的偵察結(jié)論——“死者系驚嚇過度而意外死亡”。如果沒有這份權(quán)威的檢查報(bào)告，最終的判定可能完全相反，家屬可能就得不到法院支持。

因?yàn)?，由于死者僅僅是投保了意外險(xiǎn)，而意外險(xiǎn)只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保險(xiǎn)人殘疾或死亡的情形。所謂“意外事故”，保險(xiǎn)合同中的定義比較嚴(yán)格，通常必須滿足外來、突發(fā)、意外而非疾病這三要素，其中“突發(fā)”是指事故的發(fā)生與結(jié)果之間具有直接的、瞬間的關(guān)系。該案例中，死者被檢方認(rèn)定為“意外身故”，家屬才有資格最終獲得理賠金。

前述中年女性被辣面嗆死，也是同理。

TIPS：投保前，要先了解清楚這份保險(xiǎn)到底有什么用，都有哪些情況屬于保障范圍內(nèi)。

即便是對于同一事故，因?yàn)閷κ鹿时旧?，以及對引發(fā)事故的直接原因、間接原因等，不同的人會有不同的看法。因此，到底能不能通過曾經(jīng)投保過的某一個險(xiǎn)種(在有效期內(nèi))獲得理賠，保險(xiǎn)公司和投保方都可能會有不同的觀念。其實(shí)只有一絲的希望，投保方及其家屬都可以據(jù)理力爭有利于己方的觀點(diǎn)，以便獲得理賠金。

拒賠理由之三：保險(xiǎn)除外責(zé)任

案例：南京曾經(jīng)有一個轟動全國的保險(xiǎn)案例。丈夫開車到家門口時(shí)，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受傷住了一個多月的醫(yī)院，花了幾萬元錢。妻子住院期間，丈夫想起這輛 車上了第三者責(zé)任險(xiǎn)，就找保險(xiǎn)公司索賠。保險(xiǎn)公司卻將他拒之門外。丈夫非常不解，而保險(xiǎn)公司的理由是，撞到自家人，保險(xiǎn)公司不賠。

上海也曾發(fā)生過類似的案例，帕薩特新車主在辦理車牌，倒車的時(shí)候把妻子撞死了。

分析：在保險(xiǎn)合同中，通常會有一條“以下情況屬于責(zé)任免除”，或曰“以下情況為除外責(zé)任”。如果保險(xiǎn)事故被列在保險(xiǎn)合同的“責(zé)任免除”，或曰“除外責(zé)任”條款中，就會被拒賠。

由于車險(xiǎn)第三者責(zé)任險(xiǎn)中將被保險(xiǎn)人的家庭成員列在免責(zé)條款之列，因此妻子被自己撞倒屬于“撞了也白撞”。

不僅在車險(xiǎn)中，壽險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)及以其他責(zé)任保險(xiǎn)中都有“免責(zé)條款”。不同險(xiǎn)種在此條表述中會有一定差別。

比如，健康醫(yī)療險(xiǎn)中通常將罹患艾滋病(AIDS)列為除外責(zé)任，將戰(zhàn)爭、核武器等導(dǎo)致的事故列為除外責(zé)任。

家財(cái)險(xiǎn)中通常把地震列為除外責(zé)任。車險(xiǎn)中通常把無證、非法證件駕駛，酒后駕駛等情況下發(fā)生的事故列入除外責(zé)任。

TIPS: 一般來講，保險(xiǎn)合同中都會有免責(zé)條款，明確列明不賠付的項(xiàng)目，投保人一定要仔細(xì)閱讀。避免日后出現(xiàn)爭議。

當(dāng)然，如果發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款中本身寫法有問題，也可以提起辯論，先討論這份保險(xiǎn)合同是否合理、有效。

拒賠理由之四：“觀察期”免責(zé)

案例：去年3月26日，老王給自己買了一份終身壽險(xiǎn)，附加終身重大疾病險(xiǎn)。錢打到保險(xiǎn)公司賬戶后，保單也拿到了手上。當(dāng)時(shí)老王去保險(xiǎn)公司體檢時(shí)并無任何疾病癥狀。然而天有不測風(fēng)云，5個月后，老王發(fā)現(xiàn)自己罹患胃癌，便向保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司卻告知不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，因?yàn)槔贤醯谋坞m然在3月26日已生效，但還有180天的重大疾病觀察期，對觀察期內(nèi)罹患重大疾病，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

分析：在健康保險(xiǎn)中，常常有免責(zé)期(或曰觀察期、等待期)的規(guī)定。指的是保險(xiǎn)合同在生效的指定時(shí)期內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人也不能獲得保險(xiǎn)賠償。

這是因?yàn)槿绻忌弦恍┹^重大的疾病，身體會有一個漸變過程，并不一定是突發(fā)性的。反映到醫(yī)療保險(xiǎn)上來，就是投保人在買保險(xiǎn)時(shí)，連他本人都不知道自己存在某種隱患，或者他事實(shí)上已經(jīng)是一名“病人”了，如果剛投保，就因此發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，要保險(xiǎn)公司為其負(fù)責(zé)，是不太公平的。

還有一種情況是投保人已經(jīng)知道自己有病，企圖通過保險(xiǎn)來獲得理賠，這種行為稱為“惡意投?！?，保險(xiǎn)公司設(shè)定“等待期”也是為了防范“惡意投?！薄?/p>

不同的產(chǎn)品責(zé)任觀察期也不相同，如短期醫(yī)療險(xiǎn)的觀察期一般為30天，重大疾病的觀察期一般為90天、180天或者1年。但免責(zé)期一般只在第一次投保時(shí)才設(shè)立，第二年開始在同一保險(xiǎn)公司續(xù)保則不存在免責(zé)期了。

TIPS：目前重大疾病險(xiǎn)普遍都有免責(zé)期的規(guī)定。對被保險(xiǎn)人來說，在免責(zé)期內(nèi)罹患重病雖然概率很小，但這段時(shí)間畢竟是保險(xiǎn)“真空期”，從最大限度防范風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，在挑選健康險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)該考慮免責(zé)期的長度，盡可能選擇免責(zé)期相對較短的保險(xiǎn)。

另外要注意的是，投保健康險(xiǎn)時(shí)一定要如實(shí)填寫某些代理人要求你填寫的欄目，你一定碰到過代理人要求你如實(shí)填寫某些欄目，如投保人、被保人及其親屬的以往病史、家族遺傳病史，吸煙、飲酒史，本職工作和兼職工作等。有些人因?yàn)樵?jīng)患過某種疾病，擔(dān)心如實(shí)填寫會遭到保險(xiǎn)公司拒?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)，索性就故意隱瞞。少數(shù)保險(xiǎn)代理人在業(yè)務(wù)活動中則為了提高業(yè)績，增加個人收入，也不積極主動向投保人說明未如實(shí)告知的法律后果，甚至幫助被保險(xiǎn)人隱瞞病史。殊不知這就違背了購買保險(xiǎn)的初衷，萬一出險(xiǎn)，反而得不到保險(xiǎn)公司的賠償，耗去了大量的精力不說，最終還弄得個人財(cái)兩空。

拒賠理由之五：代簽名

案例：4年前，李小明為年近六旬的父親買了一份人壽保險(xiǎn)。簽保單時(shí)，其父親正好出門辦事了，李小明心想，反正投保人、受益人都是我自己，代簽一下又有什么關(guān)系？于是便自作主張?zhí)娓赣H簽了字，而在場的保險(xiǎn)代理人為了盡快完成工作也沒有提出任何異議。2009年6月，李小明的父親病逝。辦完喪事，悲痛的李小明向保險(xiǎn)公司提出理賠申請，結(jié)果保險(xiǎn)公司對比簽名筆跡后，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人簽名并非其本人所寫，因此拒絕理賠。

分析：為保證被保險(xiǎn)人的生命安全，我國舊版《保險(xiǎn)法》規(guī)定，以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效。

這是為了防范保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，即防止投保人和受益人為了能獲得保險(xiǎn)賠償而故意殺害被保險(xiǎn)人，所以必須讓被保險(xiǎn)人十分清楚誰給自己投保了壽險(xiǎn)，受益人是誰，保險(xiǎn)金額又是多少，在被保險(xiǎn)人認(rèn)可的前提下，保險(xiǎn)才能生效。一旦保險(xiǎn)合同中沒有被保險(xiǎn)人親筆簽名，或經(jīng)查實(shí)被保險(xiǎn)人簽名為他人代簽(父母作為其未成年子女的監(jiān)護(hù)人代簽除外)或偽造時(shí)，保險(xiǎn)公司就可以名正言順的以此理由認(rèn)定保單無效，做出拒賠或退保的處理。

當(dāng)然，新保險(xiǎn)法對于被保險(xiǎn)人是否要在保單上書面簽名，已經(jīng)有了新的表述，具體為第三十四條“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效” 。而以前老法是需要被保險(xiǎn)人“書面同意”。

比如，給老人買保險(xiǎn)，老人是同意的，是老人的真實(shí)意思表達(dá)，那么子女代簽名也是有效的。

TIPS： 許多消費(fèi)者在投保時(shí)往往只注意自己的簽名，卻忽視了被保險(xiǎn)人的簽名。覺得錢是我出的，將來賠款也是賠給我，和被保險(xiǎn)人關(guān)系不大，所以“代簽名”也沒什么大問題。而部分不負(fù)責(zé)任的保險(xiǎn)代理人對此也會真一眼閉一眼，殊不知這會導(dǎo)致自己將來陷入索賠無門的窘境。

不論是在舊保險(xiǎn)法的約束下，還是在新法的“稍許寬容”下，為了保護(hù)自己的利益，為了理賠的順利，無論是親人之間互相投保，還是公司老板給員工買保險(xiǎn)，還是“驢友”們集體購保險(xiǎn)，我們建議大家每個人最好都能親筆簽名，不要讓人“代勞”。

如果以前購買的保險(xiǎn)有“代簽名”的問題，投保人最好馬上與保險(xiǎn)公司聯(lián)系，進(jìn)行被保險(xiǎn)人補(bǔ)簽名或簽名變更的手續(xù)，以避免在遭到親人亡故打擊后，再遭拒賠的雙重打擊。

拒賠理由之六：非近因

案例：七旬老人張英平時(shí)身體不錯，但她的子女還是出于孝心給她投保了某保險(xiǎn)公司的意外傷害身故險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)和意外傷害住院津貼險(xiǎn)。保險(xiǎn)費(fèi)每年8000元，其中意外傷害身故保險(xiǎn)金額為6萬元。

2008年8月，張英在下樓時(shí)意外跌傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為右股骨脛骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，雖經(jīng)醫(yī)院盡力搶救，還是在半年后不幸去世。她的子女便拿出給母親投保的意外傷害險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)公司給予理賠，卻遭到保險(xiǎn)公司拒絕。理由是張英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡條件與保險(xiǎn)合同約定不符。

然而張英子女卻從醫(yī)生處得知，肺部感染和骨折后長期臥床不起有因果關(guān)系，跌跤——骨折——臥床不起——肺部感染——死亡之間有非常緊密的聯(lián)系。因此便向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司賠償6萬元身故金。

分析：本案中導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因有兩個，即意外骨折和肺部感染。確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)與否的關(guān)鍵是保險(xiǎn)損因是否屬于保險(xiǎn)承保的原因，所以本案的關(guān)鍵在于確認(rèn)該案的損因是意外骨折還是肺部感染，保險(xiǎn)法中的近因原則是成為解決本案的基礎(chǔ)。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》原理，所謂近因是指對造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失起決定作用的，有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的數(shù)個原因連續(xù)發(fā)生，前因與后果間有因果聯(lián)系，且未中斷，即保險(xiǎn)事故的發(fā)生是由若干有因果聯(lián)系的原因所致，則數(shù)個原因都是在第一個原因的引發(fā)下不可避免的發(fā)生的；若各原因雖有先后之分，但是不存在任何時(shí)間上或者空間上的因果關(guān)系，則因果關(guān)系斷裂。

本案中，張英最初由于摔跤導(dǎo)致骨折而后臥床治療，在生病護(hù)理期間導(dǎo)致了肺部感染，從而由肺部感染導(dǎo)致了最終的死亡。

從表面看來，似乎肺部感染強(qiáng)行介入了張英老人的死亡原因，從而切斷了最初原因骨折和死亡之間的聯(lián)系，但在實(shí)際情況中，醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，受傷臥床極易導(dǎo)致肺部感染，并發(fā)生死亡存在一定的幾率，老人的死亡概率更大，三者之間因果聯(lián)系的可能性較高。因此骨折雖然不是死亡的直接原因，但是確實(shí)導(dǎo)致肺部感染引發(fā)死亡，骨折、肺部感染和死亡之間具有先后的因果聯(lián)系，骨折是死亡的主要誘因。

當(dāng)然，如果張英意外摔跤導(dǎo)致死亡，那么保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)全部賠付責(zé)任。但在該案中，骨折畢竟不是導(dǎo)致張英死亡的唯一近因，所以從公平合理原則出發(fā)，鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系，最后法院判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)意外傷害身故賠償金30％的賠付責(zé)任。

TIPS：保險(xiǎn)講究近因原則，因?yàn)樗谴_定保險(xiǎn)合同當(dāng)事人之間利益關(guān)系的原則，它判斷的是保險(xiǎn)單下承保損失與承保風(fēng)險(xiǎn)之間的因果關(guān)系，是法官審理保險(xiǎn)合同糾紛案件過程中自始至終必須考慮的原則。然而現(xiàn)實(shí)生活紛繁復(fù)雜，事故因果關(guān)系有時(shí)并不能一眼看出。然而保險(xiǎn)公司卻常會機(jī)械套用這一原則，輕率得出拒賠結(jié)論。這在意外險(xiǎn)賠償中尤其常見。

對保險(xiǎn)受益人來說，不能因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司一紙拒賠通知書就“認(rèn)命”，而要想想意外事故和死亡結(jié)果之間是否存在關(guān)聯(lián)性，想想意外事故不是死亡的近因，會不會是死亡的誘因呢？如果認(rèn)為是的，那就要有理有據(jù)地爭取自己的利益，哪怕像本案最后只得到30％的賠償，這種努力也是值得的，對死者家屬來說，這無論從經(jīng)濟(jì)上還是心理上都是莫大的安慰。

拒賠理由之七：未及時(shí)報(bào)案

案例：上海人史東和他的座駕——上海大眾帕薩特已經(jīng)相伴4年了，這4年同時(shí)和他相伴的還有國內(nèi)某保險(xiǎn)公司的車險(xiǎn)合同。史東在這家保險(xiǎn)公司一共為其愛車投保了交強(qiáng)險(xiǎn)、車損險(xiǎn)、第三方綜合責(zé)任險(xiǎn)和兩項(xiàng)附加險(xiǎn)。

一次他駕車去外地談生意的時(shí)候，路上遭遇了事故，相撞兩車都有損壞。后經(jīng)當(dāng)?shù)亟痪ш?duì)認(rèn)定，史東在事故中負(fù)次要責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)30％的車損責(zé)任。為此，史東在當(dāng)?shù)氐男蘩韽S修理完車后，實(shí)際支付了12230元。由于在外地還有工作在身，加上修車耽誤了一天，史東第三天才回到上海，并撥打了保險(xiǎn)公司的報(bào)案電話。然而保險(xiǎn)公司卻拒絕賠償。理由是其保險(xiǎn)合同條款中有“被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生的48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，否則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償”的規(guī)定，而史東報(bào)案已是事發(fā)后的第三天，超過了48小時(shí)，因此拒賠。

史東覺得自己只是晚報(bào)了一天，而且并非故意，保險(xiǎn)公司就因?yàn)檫@個拒賠實(shí)在太不近人情了，于是起訴該保險(xiǎn)公司要求賠償。

分析：我國《保險(xiǎn)法》第二十一條規(guī)定：“投保人、被保險(xiǎn)人或受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任?！?/p>

然而法院認(rèn)為，首先，何為“及時(shí)”，法律并沒有明確規(guī)定。第二，就算沒有及時(shí)通知，也不能成為保險(xiǎn)公司拒賠的當(dāng)然理由。除非有證據(jù)證明投保人、被保險(xiǎn)人或受益人主觀上存在故意或者因重大過失而沒有及時(shí)通知，或者這一行為客觀上導(dǎo)致保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的。然而此案中，史東未能及時(shí)報(bào)案是出于出差在外工作繁忙，一時(shí)疏忽，并不是故意為之，而且在案發(fā)后第一時(shí)間內(nèi)，交警已對事故進(jìn)行了鑒定，事故責(zé)任清晰，并沒有因?yàn)槭窎|第三天報(bào)案而使得事故損失難以認(rèn)定。退一萬步說，就算部分損失難以確定，保險(xiǎn)公司也只是對這部分無法確定的損失不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，對能確定的損失還是要承擔(dān)責(zé)任的，該保險(xiǎn)公司拒賠的理由顯然不夠充分。

因此法院最后判決史東勝訴，責(zé)令該保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同賠償史東的損失。

TIPS：“未能在合同規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)報(bào)案”是不少保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)慣用的說辭。尤其在車險(xiǎn)中出現(xiàn)的較多。

但這條規(guī)定本來是保險(xiǎn)公司為了規(guī)避投保人或被保險(xiǎn)人故意通過拖延時(shí)間來篡改損失規(guī)模，要求虛假賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，以及因?yàn)橥涎訒r(shí)間使得損失難以確定的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)際操作中，有時(shí)車主只是由于工作繁忙或遺忘等原因沒有及時(shí)報(bào)案，就被保險(xiǎn)公司“理所當(dāng)然”拒賠了。我們呼吁保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人都應(yīng)該遵循最大誠信原則，投保人不應(yīng)該借機(jī)詐賠，保險(xiǎn)公司也不該借機(jī)拒賠。不過萬一因?yàn)槭韬鲅舆t一兩天報(bào)案而遭拒賠，車主也應(yīng)拿起法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。

當(dāng)然，一旦發(fā)生事故，車主最好還是在第一時(shí)間報(bào)案，這樣對自己和保險(xiǎn)公司對最有利。畢竟拖得越晚，自己獲得賠償款的時(shí)間也越晚，遭到拒賠的可能也越高。而一旦走上訴訟道路，難免又要耗費(fèi)更多的時(shí)間、精力和費(fèi)用。

拒賠理由之八：未按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)

案例：2009年10月底，剛剛出院回家的彭先生向保險(xiǎn)公司提出索賠，要求對其三十多天的住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行理賠，共計(jì)13308元。不過，讓他沒有想到的是，保險(xiǎn)公司拒絕賠償，理由是彭先生未及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保單已經(jīng)中止。

原來，彭先生投保的該份醫(yī)療險(xiǎn)需要每年續(xù)保、繳費(fèi)，正常繳費(fèi)時(shí)間為每年的5月20日。2009年繳費(fèi)日到期前，彭先生同樣收到了保險(xiǎn)公司寄送的繳費(fèi)提醒單，不過粗心的他因?yàn)楣ぷ鞣泵o忘記了，這一拖便是好幾個月，直到彭先生生病住院，保費(fèi)仍然未繳。

分析：根據(jù)新《保險(xiǎn)法》規(guī)定，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。彭先生的保單顯然已經(jīng)生效了，不過作為一份分期繳費(fèi)合約，要延續(xù)保單的效力，投保人必須定期繳納保費(fèi)。

新《保險(xiǎn)法》規(guī)定，合同約定分期支付保險(xiǎn)費(fèi)，投保人支付首期保險(xiǎn)費(fèi)后，投保人自保險(xiǎn)人催告之日起超過三十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)，或者超過約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)的，合同效力中止。

這給予投保人一定緩沖繳費(fèi)的時(shí)間一般被稱為“寬限期”，在寬限期中，保單繼續(xù)有效，發(fā)生合同承保的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人依舊需要賠款，只是可以扣減欠繳的保險(xiǎn)費(fèi)，但若超過寬限期仍然沒有繳納保險(xiǎn)費(fèi)，那么保單效力就中止了。保單中止后發(fā)生的保險(xiǎn)事故，無論是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司均可以拒賠。上例中，彭先生正是由于過長時(shí)間(超過60天)拖欠保費(fèi)，導(dǎo)致保單中止，才遭到拒賠的。

對于這樣的狀況，我們只能提醒廣大投保人及時(shí)繳費(fèi)，一旦超過寬限期仍不繳費(fèi)，就會出現(xiàn)保險(xiǎn)真空，失去保障。

TIPS：保單中止并不等于保單終止，還是有“復(fù)活”的可能。只要投保人重新足額繳納保費(fèi)，被中止的保單就能復(fù)效，且不需要經(jīng)過繁瑣的審核過程，保障就能恢復(fù)。人身險(xiǎn)保單2年內(nèi)都可以復(fù)效，超過2年不繳納保費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)終止保單。若投保人想要恢復(fù)保障，只有重新投保，保險(xiǎn)公司也將按照新保單的流程重新審核各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。不僅手續(xù)麻煩，而且由于年齡增長，很多人身險(xiǎn)的保費(fèi)也會在重新投保后上漲。所以，要記得按時(shí)繳納保費(fèi)。實(shí)在繳納不出，就要跟保險(xiǎn)公司申請利用保單原有的現(xiàn)金價(jià)值，去做保費(fèi)自動墊付，或者減額繳清等。

拒賠理由之九：未提供必要材料

案例：2009年5月，43歲的陳先生因一場突入起來的交通事故造成了手臂殘疾，事故發(fā)生后，陳先生首先想到的就是曾經(jīng)投保的一份保額20萬元的意外傷害保險(xiǎn)。于是，他帶著身份證明、病歷單、出院證明等向保險(xiǎn)公司提出索賠。不過，理賠之路遇到了一些小麻煩，保險(xiǎn)公司告訴陳先生，他還需要提供意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。

經(jīng)過一番周折，陳先生終于取得了所有需要的單證，根據(jù)鑒定結(jié)果，他屬于五級傷殘，最高可以得到20％的給付比例。最終，陳先生得到了4萬元的保險(xiǎn)賠付。

分析：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，要得到保險(xiǎn)公司理賠，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，這對保險(xiǎn)公司核賠工作會起到關(guān)鍵作用。

考慮到申請理賠方可能并不了解究竟需要提供哪些單證，去年10月1日實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》及最近出臺的《人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本服務(wù)規(guī)定》均明確表示，保險(xiǎn)公司在接到保險(xiǎn)事故通知后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知相關(guān)當(dāng)事人索賠注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)其提供和確認(rèn)有關(guān)的證明和資料。當(dāng)保險(xiǎn)公司認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知申請方，要求其補(bǔ)充提供。

因此，大家不妨在申請理賠前，對保險(xiǎn)合同中理賠條款做個了解，必要時(shí)致電保險(xiǎn)公司核賠部門，對自己所需搜集的材料弄弄清楚。

TIPS：不同險(xiǎn)種、不同保險(xiǎn)公司、不同風(fēng)險(xiǎn)事故所需要提供的有關(guān)證明和資料并不相同，在此，我們給讀者做一個簡單的歸納。

1. 人身保險(xiǎn)。

人身保險(xiǎn)事故中，理賠申請書、被保險(xiǎn)人的身份證明、受益人身份證明、戶籍證明及與被保險(xiǎn)人的關(guān)系證明是所有保險(xiǎn)事故理賠中必須要提供的。其他所需材料根據(jù)申請項(xiàng)目的不同各異。

門診醫(yī)療：門(急)病歷手冊、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單；

住院費(fèi)用：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單；

一般住院日額保險(xiǎn)金：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單；

手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單、手術(shù)記錄；

重大疾病保險(xiǎn)金：門(急)病歷手冊、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件及費(fèi)用明細(xì)清單、重大疾病診斷證明書及相關(guān)檢查資料、手術(shù)記錄、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書；

意外身故：意外事故證明、死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；

疾病身故：死亡證明書、戶口注銷證明、火化證明；

意外殘疾保險(xiǎn)金：門(急)病歷手冊、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、意外事故證明、法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書。

在上述單證中，凡主張意外傷害引起的事故必須提供意外事故證明，不僅限于意外身故與意外殘疾保險(xiǎn)金的申請，例如住院費(fèi)用、門診費(fèi)用的申請等。此外，如果保險(xiǎn)公司提出需要其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明材料，申請人也應(yīng)盡力配合。所有單證的獲取途徑均可向保險(xiǎn)公司進(jìn)行咨詢。

對于以轉(zhuǎn)賬方式實(shí)現(xiàn)理賠的保險(xiǎn)公司，申請人還需要可轉(zhuǎn)賬的銀行賬號，一般為軟存折復(fù)印件。受益人若為未成年人，可提供法定監(jiān)護(hù)人賬號。

2. 機(jī)動車輛保險(xiǎn)。

機(jī)動車輛出險(xiǎn)后，不僅應(yīng)向公安交警報(bào)案、進(jìn)行搶救，還需第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司工作人員會根據(jù)不同事故情況，對被保險(xiǎn)人所需要提供的單證作出說明。

一般需要的理賠單證包括《激動車輛保險(xiǎn)出險(xiǎn)通知書》、商業(yè)機(jī)動車輛保險(xiǎn)單正本、機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單正本；事故處理部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、調(diào)解書或簡易事故處理書；法院、仲裁機(jī)構(gòu)出具的裁定書、裁決書、調(diào)解書或判決書。

涉及車輛損失的，需提供《激動車輛保險(xiǎn)事故車輛估損單》、車輛修理的正式發(fā)票、修理材料清單、結(jié)算清單及施救費(fèi)發(fā)票；涉及財(cái)產(chǎn)損失的，需提供財(cái)產(chǎn)物損鑒定書、財(cái)產(chǎn)損失清單、保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)損失估損書等；涉及人身傷、殘、亡損失的，需提供醫(yī)院診斷、住院、轉(zhuǎn)院、出院證明、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷憑證向第三方支付賠償費(fèi)用的過程憑證等；涉及車輛盜搶案件的，需提供機(jī)動車行駛證(原件)、出險(xiǎn)地縣級以上公安刑偵部門出具的盜搶案件立案及未破案證明、車輛購置附加費(fèi)繳費(fèi)憑證和收據(jù)(原件)或車輛購置稅完稅證明和代征車輛購置稅繳稅收據(jù)(原件)或免稅證明(原件)、激動車等級證書(原件)、全套車鑰匙等。

此外，被保險(xiǎn)人索賠時(shí)，還需要提供保險(xiǎn)車輛《機(jī)動車行駛證》和肇事駕駛?cè)藛T的《機(jī)動車駕駛證》，A照、B照還須提供駕駛員體格檢查回執(zhí)、特種車操作證，經(jīng)保險(xiǎn)公司驗(yàn)證后留存復(fù)印件。

被保險(xiǎn)人的身份證明、領(lǐng)取賠款授權(quán)書、領(lǐng)取賠款人員的身份證明、賠款收據(jù)及代位書是被保險(xiǎn)人領(lǐng)取賠款時(shí)所必需提供的。

3. 家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)

在申請家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人一般需要提供以下證明和資料：保險(xiǎn)單正本或保險(xiǎn)憑證；財(cái)產(chǎn)損失清單；發(fā)票、費(fèi)用單據(jù)；有關(guān)部門的證明；以及投保人、被保險(xiǎn)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料。

火災(zāi)事故的，需有消防部門的失火證明；盜竊事故，須有公安部門報(bào)案受理單以及三個月未破案證明；自然災(zāi)害需有氣象部門證明或相關(guān)報(bào)紙報(bào)道信息。當(dāng)然，身份證復(fù)印件等在家財(cái)險(xiǎn)理賠時(shí)也同樣需要。

拒賠理由之十：弄虛作假

案例：今年1月，上海某保險(xiǎn)公司接到客戶報(bào)案，要求理賠住院費(fèi)用。該名客戶投保的是一份住院津貼型保險(xiǎn)，每日住院可獲得補(bǔ)貼200元，此次出險(xiǎn)是因?yàn)轭^暈住院共計(jì)25天。在投保單上，她填寫的職業(yè)是經(jīng)營一家通訊店。

保險(xiǎn)公司核賠人員在檢查單據(jù)時(shí)，對該名客戶的職業(yè)產(chǎn)生了懷疑，經(jīng)過調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，她并非通訊店老板，而是一名醫(yī)院護(hù)士，而且住院期間還在上班(上班的醫(yī)院和住院醫(yī)院不是同一家)。

再深入調(diào)查后工作人員發(fā)現(xiàn)，這名護(hù)士至少在8家保險(xiǎn)公司購買了保險(xiǎn)，其中大部分為津貼型，每日住院可獲100至200元的賠償。這些保險(xiǎn)公司中，有些已經(jīng)對她此次的住院進(jìn)行了賠付。

初步估算一下，25天住院，每天能夠得到100至200元的補(bǔ)貼，扣去實(shí)際花費(fèi)的住院金，不到一個月時(shí)間就能獲賠近三萬元！

在結(jié)束調(diào)查后這家保險(xiǎn)公司果斷給出了“拒賠”答復(fù)，認(rèn)為這名護(hù)士的行為顯然違背了保險(xiǎn)中最為重要的“最大誠信原則”，實(shí)屬弄虛作假，而她隱瞞職業(yè)、假裝生病住院的目的就是為了騙取保險(xiǎn)金。

2009年，某保險(xiǎn)公司就看穿了這樣一起假賠案。某日，公司接到報(bào)案，客戶稱在夜間撞上公交車站牌，標(biāo)的車損失約10萬元，物損3.5萬元，駕駛員為一名女性。

在查勘過程中，保險(xiǎn)公司人員發(fā)現(xiàn)有幾處疑點(diǎn)，一是該名女性對事故發(fā)生的經(jīng)過描述模模糊糊，二是雖然車輛損壞嚴(yán)重，但該女性身上沒有絲毫受傷。于是，保險(xiǎn)公司及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。

在多方調(diào)查取證后，確認(rèn)這是一起酒后駕駛調(diào)包案。實(shí)際駕駛?cè)耸沁@名女性的丈夫，當(dāng)晚喝酒后獨(dú)自駕車離開飯店，迷迷糊糊撞上站牌，因?yàn)楹ε卤还矙C(jī)關(guān)扣留，也擔(dān)心車輛損失需要自己承擔(dān)，就叫來妻子冒名頂替，沒想到最終還是被識破了。在鐵證面前，保險(xiǎn)公司自然有理由拒賠。

分析：在第一個案件中，客戶不僅瞞報(bào)了自己的職業(yè)，更設(shè)計(jì)了一起虛假的保險(xiǎn)事故，向多家保險(xiǎn)公司提出索賠，顯然屬于惡意騙保。而后一起事故中，車主為了避免法律制裁、得到保險(xiǎn)公司賠償，便找人冒名頂替，也同樣屬于惡意騙保。

據(jù)保險(xiǎn)公司核賠部專家介紹，申請理賠需要客戶遵守最大誠信原則，如實(shí)告知事故發(fā)生的經(jīng)過、損失情況等，對客戶的惡意騙保行為，保險(xiǎn)公司一定會拒賠。情節(jié)嚴(yán)重的還能解除保險(xiǎn)合同，甚至不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

相關(guān)的法律依據(jù)可參照新《保險(xiǎn)法》第二十七條：

未發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金請求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；除本法第四十三條規(guī)定外，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有前三款規(guī)定行為之一，致使保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金或者支出費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。

上述提到的《保險(xiǎn)法》第四十三條為：投保人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。

由此可見，惡意騙保是一種非常不明智的做法，不僅得不到保險(xiǎn)金，還可能因此失去保障，損失已經(jīng)繳納的保費(fèi)。而且，為了保險(xiǎn)金故意制造保險(xiǎn)事故，特別是故意造成人身傷害、死亡、對社會產(chǎn)生惡劣影響的，還需要承擔(dān)法律責(zé)任。

2009年11月，成都市中級人民法院遵照最高人民法院核準(zhǔn)下達(dá)的執(zhí)行死刑命令，將一起騙保殺人案的主犯押赴刑場，通過注射方法執(zhí)行了死刑。而該名主犯只是為了15萬元保險(xiǎn)金就把自己送上了不歸路。

在此，我們提醒廣大投保人、被保險(xiǎn)人及受益人，在保險(xiǎn)過程中，為了讓保險(xiǎn)公司切實(shí)履行賠償責(zé)任，大家自身應(yīng)遵守相應(yīng)的“游戲規(guī)則”，也就是以最大誠信原則出發(fā)，這樣才能堵上保險(xiǎn)公司拒賠的“嘴巴”。

拒賠理由之十三：自殺免責(zé)

案例：2006年4月28日，嚴(yán)某為其9歲的女兒向某保險(xiǎn)公司投保了5份少兒保險(xiǎn)，身故受益人為嚴(yán)某。次年3月22日晚，嚴(yán)某的妻子劉某攜帶其女兒從11層辦公樓跳樓死亡。經(jīng)公安部門現(xiàn)場勘察和調(diào)查詢問，認(rèn)定劉某及其女兒的死亡性質(zhì)為自殺。事故發(fā)生后，受益人嚴(yán)某向保險(xiǎn)公司申請賠付意外身故保險(xiǎn)金。本案的被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同成立之日起兩年內(nèi)自殺，但其年僅9歲，屬于無民事行為能力人，其自殺是否適用責(zé)任免除條款？

分析：對本案的處理，保險(xiǎn)公司內(nèi)部存在兩種意見。第一種意見認(rèn)為，嚴(yán)某之女歲雖年僅9歲，但是，對從11層高樓跳下去導(dǎo)致死亡的后果是知道的，其隨其母一起跳樓，主觀上有結(jié)束自己生命的愿望，客觀上實(shí)施了足以使自己死亡的行為。因此，應(yīng)認(rèn)定為自殺行為。第二種意見認(rèn)為，被保險(xiǎn)人自殺是指其故意實(shí)施的以結(jié)束自己的生命為目的的行為。嚴(yán)某之女年僅9歲，為無民事行為能力人，其智力程度尚不足以辨別自己的行為所造成的后果，況且其被母親攜帶，可能也非自愿。因此，被保險(xiǎn)人的自殺顯然非故意自殺，對于此類非故意自殺，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金。

本案的焦點(diǎn)是無民事行為能力人自殺是否適用法定或約定的“自殺免責(zé)條款”問題。

如果這個案件發(fā)生在2009年10月1日之后，那么大家就不會有爭議了。

因?yàn)樾隆侗ｋU(xiǎn)法》對于“自殺”，已經(jīng)明確增加了一條細(xì)致的新規(guī)定，以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，“但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外”。

像本案中的嚴(yán)某之女，年僅9歲，屬于未滿10周歲的無民事行為能力人，因其智力狀況和認(rèn)知水平較低，無法正確理解其行為的性質(zhì)和預(yù)見行為的后果，所以如果按照新的法規(guī)，將不構(gòu)成故意自殺，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金。

當(dāng)然，如果本案的被保險(xiǎn)人是已滿18周歲的完全民事行為能力人，保險(xiǎn)公司會適用自殺免責(zé)條款，若被保險(xiǎn)人在合同生效后兩年內(nèi)自殺，將不予承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

TIPS：有關(guān)限制民事行為能力人(包括10周歲至18周歲之間的未成年人和間歇性精神病人)兩年內(nèi)自殺是否適用免責(zé)條款，目前尚無定論。

并請家長以及孩子，還有精神病患者，珍惜證明。

拒賠理由之十四：保障過期

案例：汪先生2009年3月15日曾在某保險(xiǎn)公司買過一份一年期的意外險(xiǎn)，附加意外醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)?；⒛甏汗?jié)期間和家人一起去泰國玩，未料在海邊被毒水母咬傷了。在當(dāng)?shù)爻醪街委熀?，他回到了北京，繼續(xù)治療。代理人提醒他，他的這份保險(xiǎn)馬上就要滿期了，如果保險(xiǎn)過了有效期限，之后的所有治療費(fèi)用肯定報(bào)銷不了，所以建議他和醫(yī)生商量，給他把以后的治療藥品都開出來，否則以后都不能賠了。

這個小小的技巧，是這個代理人從以前的一個案例中得到的啟示。那次，他的一個客戶程小姐，因?yàn)楣钦圩≡?，五天后醫(yī)生給她釘了鋼釘進(jìn)去，半年后，取出了鋼釘。前期的醫(yī)療費(fèi)用，程小姐從保險(xiǎn)公司賠到了，但是最后去鋼釘?shù)腻X，被拒賠了。保險(xiǎn)公司告訴程小姐，她的意外醫(yī)療險(xiǎn)，只能理賠意外事故發(fā)生后180天內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，所以程小姐取出鋼釘時(shí)已經(jīng)超過了時(shí)間期限，所以不能賠給她了。

分析：保險(xiǎn)合同是非常專業(yè)、精細(xì)的，其中每一點(diǎn)都有非常細(xì)致的規(guī)定，一不小心，沒看清楚約定，就很可能被拒賠了。

TIPS：如果被保險(xiǎn)人要接受一個比較長期的治療，但是保險(xiǎn)要過期，或者將會超過約定的保障期限，那么不如和保險(xiǎn)公司講明這一點(diǎn)，大家約定結(jié)算方式，將來的某一筆醫(yī)療費(fèi)用算在當(dāng)期責(zé)任里，將來可以賠付。或者就借用汪先生的辦法，提早將藥品等開出來，以便獲得理賠。