8月在上海舉行的“城市與健康國際論壇”上，上海市領導透露，上海今后將全面推行建立家庭醫(yī)生制度。每位醫(yī)生管理2000―3000人，并逐步實行家庭醫(yī)生首診制。

　　在國內其他城市，家庭醫(yī)生也被提上議事日程，北京市近日公布的醫(yī)改方案征求意見稿中提出，全市3000多家社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)務人員，將結成社區(qū)家庭醫(yī)生團隊。

　　和歐美影視劇里開著名車、出入豪宅的家庭醫(yī)生不同，他們經常出現在獨居老人、殘疾人等尋常百姓家中。

　　與歐美家庭醫(yī)生相同的是，他們也被要求成為家庭的“座上客”，以自己的專業(yè)知識當起百姓的“健康管家”。

　　作為新醫(yī)改的方向之一，家庭醫(yī)生制度被寄以厚望。在長寧區(qū)許多社區(qū)，“白大褂”們從事家庭醫(yī)生工作已有2年。長寧的這次試水，或許提供了一個可供剖析的樣本。

　　“臉皮厚”，才能交上朋友

　　一大早，陳宇背著藥箱，拿著記錄著居民家庭健康檔案的掌上電腦，來到長寧新城小區(qū)。照顧完自己管轄下的幾張家庭病床，陳宇9點鐘準時到了居委會。借居委會的地盤，她“經營”了一個“健康自我管理小組”，不少高血壓、慢性病患者都是她的組員。

　　陳宇是周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生中心的全科醫(yī)生，她負責的長寧新城小區(qū)共891戶家庭，需要重點關注的有150戶，包括約100名高齡老人，一些高血壓、慢性病患者，有孕婦、兒童的家庭。在周家橋街道，家庭醫(yī)生以居委會劃分責任范圍，19個居委會目前已全部配置到位。

　　“今天出診要去看一個摔傷的老人，下午還要照顧三張家庭病床。這些天接種麻疹疫苗，有不少家庭也會咨詢我的意見?！标愑钪芤弧⒍?、四在社區(qū)衛(wèi)生中心看門診，其余時間均要出診。

　　陳宇說話坦率，在小區(qū)里已有不少朋友。她教一名糖尿病患者自己打胰島素，先測量血糖、打針、控制低血糖，“喲，高了高了，這會兒又低了。”兩人像做實驗一樣，“玩”得不亦樂乎。她還有位78歲的教授朋友，經常用電子郵件交流，從健康養(yǎng)生到世博見聞、社區(qū)建設，無話不談，甚至還會探討一下“如何辨別西瓜有沒有打色素”。

　　“要跟他們交朋友，首先要臉皮厚。剛工作那陣，吃閉門羹是常有的事?！标愑畹谝淮紊祥T，就吃了閉門羹?！靶^(qū)里一名患者去世，我被派去補填死亡原因。人家本來正悲傷的時候，我一個陌生人還跑去問怎么死的，人家直接就把我轟到門外了。”

　　跟陳宇一樣，全科醫(yī)生陳華也經歷了艱難融入的過程?！皠傞_始上門挺盲目，一家一家敲門，卻很難得到信任。后來與居委溝通，他們家訪或者搞活動的時候，捎帶上我?！本游瘯槔先宿k金婚、祝壽活動，陳華要求給她5分鐘、10分鐘推銷自己。慢慢地，大家熟悉了。

　　家庭醫(yī)生需要背靠“大樹”

　　“每家都有個當醫(yī)生的朋友，當你陪老婆逛街失去耐心時，可以拐到醫(yī)生朋友那里聊聊最近的身體狀況。”這是長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心常務副主任趙曉鳴對家庭醫(yī)生的理想化描述。也就是說，家庭醫(yī)生不光負責看病，更是“健康管家”，幫助社區(qū)居民養(yǎng)成健康生活方式，不生病或少生病。

　　根據新醫(yī)改的意見，醫(yī)療服務最終將走向家庭。趙曉鳴說，“家庭醫(yī)生必須具備兩個功能，一是提供基本醫(yī)療，避免病人小病跑三甲醫(yī)院就診，可節(jié)約醫(yī)療資源。另一功能是為社區(qū)居民指出一條正確就醫(yī)的路徑，幫病人安排看病、協調到其他醫(yī)院治療?！?

　　陳華之所以能順利“打”入社區(qū)，關鍵也在這兩點。她負責的春天花園小區(qū)有一名病人患上膀胱腫瘤，兩三天就要更換一次導尿管，因為之前住在別的區(qū)，一直在附近一家三甲醫(yī)院看病。搬到春天花園后，病人仍往原來的醫(yī)院跑，急診加上救護車來回，每次花費五六百?；颊叩膼廴苏业疥惾A，希望她幫忙想想辦法。陳華聯系了同仁醫(yī)院泌尿科，與專家協商治療方案，最終確定由陳華出診，上門為病人更換導尿管?；颊呒覍偈指兄x這位“朋友”：“上門費15元，導尿管材料費5元，比打車去醫(yī)院還省錢，而且不用折騰?！?

　　家庭醫(yī)生制度是否有生命力，要看它背后有沒有棵“大樹”倚靠。長寧區(qū)衛(wèi)生局副局長江萍說，以前長寧以及其他一些地區(qū)也試過另一種模式的“家庭責任醫(yī)生”，即社區(qū)衛(wèi)生中心與家庭簽約，承諾做一些基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務?！暗揽可鐓^(qū)衛(wèi)生中心單槍匹馬做這件事，效果不理想?！?

　　“關鍵你要搞得定，病人才會對你有依賴感?！壁w曉鳴介紹，長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度整合了一個大技術平臺，華山醫(yī)院、華東醫(yī)院等三甲醫(yī)院，以及區(qū)域內一批二級醫(yī)院和特色?？啤㈩A防保健機構，都進入這張網絡，由各醫(yī)院的專家組與社區(qū)衛(wèi)生中心結對簽約，通暢轉診渠道。

　　從無到有的“全科醫(yī)生”

　　即便轉診渠道通暢，要推進家庭醫(yī)生制度，也并不簡單。問題之一在于“全科醫(yī)生”本身。

　　從2005年即展開一些嘗試的長寧區(qū)，目前尚未實現家庭醫(yī)生“全覆蓋”。按照他們的計劃，到明年底，全區(qū)179個居委會50%以上實行家庭醫(yī)生制度，重點人群配備家庭醫(yī)生的比例達到70%-80%。

　　照此計劃，長寧區(qū)21萬戶居民，配備家庭醫(yī)生約200名，每個醫(yī)生負責1000戶家庭。而這個比例，其實與美國相當，美國每個家庭醫(yī)生，日常負責病人在1000至2000位。

　　“或許是受電影影響，提到家庭醫(yī)生總會想到那些開著名車、出入豪宅、專給有錢人看病的私人醫(yī)生，但在現實中，家庭醫(yī)生是指在社區(qū)為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的人?！睂＜艺f，在美國所有人都有家庭醫(yī)生，人們根據保險公司提供的名單挑選家庭醫(yī)生，生病了先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生安排病人住院或聯系?？漆t(yī)生繼續(xù)為病人服務。保險公司只負責經家庭醫(yī)生同意的繼續(xù)治療費用。

　　但在上海不同?！拔覀兠媾R著有限資源與無限需求的挑戰(zhàn)，家庭醫(yī)生的覆蓋范圍目前只能是有限服務人口。”復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院副院長梁鴻認為，要從人群覆蓋、內容覆蓋和程度覆蓋三個維度去考慮，也就是需要明確家庭醫(yī)生的定位。

　　而在實際操作中，目前家庭醫(yī)生著重保障的是本身對社區(qū)醫(yī)療有需求的人群，比如老弱病殘。趙曉鳴也承認，對于一些高端人士，目前的家庭醫(yī)生制度不具有足夠的吸引力。

　　缺乏大批的、高素質的全科醫(yī)生，家庭醫(yī)生制度很難走出試點。“最早，我們用笨辦法，將醫(yī)生、護士、保健師整合成一個全科團隊，幾個人當一個人用?！壁w曉鳴講起長寧區(qū)如何解決“缺人”問題，“現在全科醫(yī)生慢慢培養(yǎng)出來，團隊終于可以走向后臺。”

　　培養(yǎng)全科醫(yī)生，顯然上海正朝這方面努力。市衛(wèi)生局制定了《上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動計劃》，從2004年到2007年培養(yǎng)3500名合格的全科醫(yī)師。這些醫(yī)生從醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)，在工作的同時要接受4年理論、實踐培訓和考核。目前，一部分全科醫(yī)生來自培訓計劃，另一部分來自全職醫(yī)生轉崗。

　　專家認為，雖然社區(qū)醫(yī)生得到了約600學時的全科醫(yī)生崗位培訓，但仍不能被稱為真正意義上的全科醫(yī)生。在國外，一個醫(yī)學生要成為進入社區(qū)診所的全科醫(yī)生，除了畢業(yè)后經歷兩三年的住院醫(yī)生階段，還必須接受至少三年全科培訓。

　　新生事物需要“扶一把”

　　陳宇照顧的慢性病人，去年有3個過世了。陳宇說這話時頗有點傷感，畢竟相處久了，他們已不完全是病人，還是朋友。然而，這種“朋友”的關系并不那么牢固。隨著病人的去世，家庭對于醫(yī)生的需求少了，情誼也在轉淡。

　　另一些健康居民對“家庭醫(yī)生”這個新事物，也抱著懷疑態(tài)度。居民李先生看了眼上門的醫(yī)生，說：“我們不需要，生病了我們自己會去醫(yī)院?！?

　　“如果出現誤診事件，哪怕只是個案，對于新興的家庭醫(yī)生制度，也會是沉重打擊?！币幻芯可鐓^(qū)服務管理的專家說，而且眼下社會上醫(yī)患矛盾較為尖銳，家庭醫(yī)生所要承擔的，恐怕不止是醫(yī)療技術上的壓力。專家認為，這項制度需要控制好步伐，要在法律、法規(guī)保障下，人才齊備的情況下，一步步扎實推進。

　　按照趙曉鳴的看法，長寧區(qū)要建立、完善這支基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的隊伍，還需要5到10年時間。

　　一方面，要嚴把人才關，挑選敬業(yè)、業(yè)務能力強的全科醫(yī)生充實家庭醫(yī)生隊伍，另一方面，需要有效的激勵機制。“全科醫(yī)生工作忙、責任大，不能讓他們只看到陽光，卻曬不到太陽?！绷壶櫿f，在國內，全科醫(yī)生很大程度上等同于社區(qū)醫(yī)生，診療收費和收入遠不能和外國同行相比。缺乏有效的激勵機制，會讓人才變成“苦力”，很難建成高水平的家庭醫(yī)生制度。

　　以公益為基礎、面向社區(qū)百姓的社區(qū)衛(wèi)生服務，提高診金并不現實。梁鴻認為，政府需要為這項制度作出財政支持，適當向家庭醫(yī)生傾斜。同時，也要針對家庭醫(yī)生設計合理的考核標準，避免績效下的形式主義。