8月在上海舉行的“城市與健康國(guó)際論壇”上，上海市領(lǐng)導(dǎo)透露，上海今后將全面推行建立家庭醫(yī)生制度。每位醫(yī)生管理2000―3000人，并逐步實(shí)行家庭醫(yī)生首診制。

　　在國(guó)內(nèi)其他城市，家庭醫(yī)生也被提上議事日程，北京市近日公布的醫(yī)改方案征求意見(jiàn)稿中提出，全市3000多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，將結(jié)成社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

　　和歐美影視劇里開(kāi)著名車(chē)、出入豪宅的家庭醫(yī)生不同，他們經(jīng)常出現(xiàn)在獨(dú)居老人、殘疾人等尋常百姓家中。

　　與歐美家庭醫(yī)生相同的是，他們也被要求成為家庭的“座上客”，以自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)當(dāng)起百姓的“健康管家”。

　　作為新醫(yī)改的方向之一，家庭醫(yī)生制度被寄以厚望。在長(zhǎng)寧區(qū)許多社區(qū)，“白大褂”們從事家庭醫(yī)生工作已有2年。長(zhǎng)寧的這次試水，或許提供了一個(gè)可供剖析的樣本。

　　“臉皮厚”，才能交上朋友

　　一大早，陳宇背著藥箱，拿著記錄著居民家庭健康檔案的掌上電腦，來(lái)到長(zhǎng)寧新城小區(qū)。照顧完自己管轄下的幾張家庭病床，陳宇9點(diǎn)鐘準(zhǔn)時(shí)到了居委會(huì)。借居委會(huì)的地盤(pán)，她“經(jīng)營(yíng)”了一個(gè)“健康自我管理小組”，不少高血壓、慢性病患者都是她的組員。

　　陳宇是周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生中心的全科醫(yī)生，她負(fù)責(zé)的長(zhǎng)寧新城小區(qū)共891戶家庭，需要重點(diǎn)關(guān)注的有150戶，包括約100名高齡老人，一些高血壓、慢性病患者，有孕婦、兒童的家庭。在周家橋街道，家庭醫(yī)生以居委會(huì)劃分責(zé)任范圍，19個(gè)居委會(huì)目前已全部配置到位。

　　“今天出診要去看一個(gè)摔傷的老人，下午還要照顧三張家庭病床。這些天接種麻疹疫苗，有不少家庭也會(huì)咨詢我的意見(jiàn)?！标愑钪芤?、二、四在社區(qū)衛(wèi)生中心看門(mén)診，其余時(shí)間均要出診。

　　陳宇說(shuō)話坦率，在小區(qū)里已有不少朋友。她教一名糖尿病患者自己打胰島素，先測(cè)量血糖、打針、控制低血糖，“喲，高了高了，這會(huì)兒又低了?！眱扇讼褡鰧?shí)驗(yàn)一樣，“玩”得不亦樂(lè)乎。她還有位78歲的教授朋友，經(jīng)常用電子郵件交流，從健康養(yǎng)生到世博見(jiàn)聞、社區(qū)建設(shè)，無(wú)話不談，甚至還會(huì)探討一下“如何辨別西瓜有沒(méi)有打色素”。

　　“要跟他們交朋友，首先要臉皮厚。剛工作那陣，吃閉門(mén)羹是常有的事。”陳宇第一次上門(mén)，就吃了閉門(mén)羹?！靶^(qū)里一名患者去世，我被派去補(bǔ)填死亡原因。人家本來(lái)正悲傷的時(shí)候，我一個(gè)陌生人還跑去問(wèn)怎么死的，人家直接就把我轟到門(mén)外了?！?

　　跟陳宇一樣，全科醫(yī)生陳華也經(jīng)歷了艱難融入的過(guò)程。“剛開(kāi)始上門(mén)挺盲目，一家一家敲門(mén)，卻很難得到信任。后來(lái)與居委溝通，他們家訪或者搞活動(dòng)的時(shí)候，捎帶上我?！本游瘯?huì)為老人辦金婚、祝壽活動(dòng)，陳華要求給她5分鐘、10分鐘推銷(xiāo)自己。慢慢地，大家熟悉了。

　　家庭醫(yī)生需要背靠“大樹(shù)”

　　“每家都有個(gè)當(dāng)醫(yī)生的朋友，當(dāng)你陪老婆逛街失去耐心時(shí)，可以拐到醫(yī)生朋友那里聊聊最近的身體狀況?！边@是長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心常務(wù)副主任趙曉鳴對(duì)家庭醫(yī)生的理想化描述。也就是說(shuō)，家庭醫(yī)生不光負(fù)責(zé)看病，更是“健康管家”，幫助社區(qū)居民養(yǎng)成健康生活方式，不生病或少生病。

　　根據(jù)新醫(yī)改的意見(jiàn)，醫(yī)療服務(wù)最終將走向家庭。趙曉鳴說(shuō)，“家庭醫(yī)生必須具備兩個(gè)功能，一是提供基本醫(yī)療，避免病人小病跑三甲醫(yī)院就診，可節(jié)約醫(yī)療資源。另一功能是為社區(qū)居民指出一條正確就醫(yī)的路徑，幫病人安排看病、協(xié)調(diào)到其他醫(yī)院治療?！?

　　陳華之所以能順利“打”入社區(qū)，關(guān)鍵也在這兩點(diǎn)。她負(fù)責(zé)的春天花園小區(qū)有一名病人患上膀胱腫瘤，兩三天就要更換一次導(dǎo)尿管，因?yàn)橹白≡趧e的區(qū)，一直在附近一家三甲醫(yī)院看病。搬到春天花園后，病人仍往原來(lái)的醫(yī)院跑，急診加上救護(hù)車(chē)來(lái)回，每次花費(fèi)五六百?；颊叩膼?ài)人找到陳華，希望她幫忙想想辦法。陳華聯(lián)系了同仁醫(yī)院泌尿科，與專(zhuān)家協(xié)商治療方案，最終確定由陳華出診，上門(mén)為病人更換導(dǎo)尿管?；颊呒覍偈指兄x這位“朋友”：“上門(mén)費(fèi)15元，導(dǎo)尿管材料費(fèi)5元，比打車(chē)去醫(yī)院還省錢(qián)，而且不用折騰?！?

　　家庭醫(yī)生制度是否有生命力，要看它背后有沒(méi)有棵“大樹(shù)”倚靠。長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)江萍說(shuō)，以前長(zhǎng)寧以及其他一些地區(qū)也試過(guò)另一種模式的“家庭責(zé)任醫(yī)生”，即社區(qū)衛(wèi)生中心與家庭簽約，承諾做一些基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)?！暗揽可鐓^(qū)衛(wèi)生中心單槍匹馬做這件事，效果不理想?！?

　　“關(guān)鍵你要搞得定，病人才會(huì)對(duì)你有依賴(lài)感?！壁w曉鳴介紹，長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生制度整合了一個(gè)大技術(shù)平臺(tái)，華山醫(yī)院、華東醫(yī)院等三甲醫(yī)院，以及區(qū)域內(nèi)一批二級(jí)醫(yī)院和特色專(zhuān)科、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)，都進(jìn)入這張網(wǎng)絡(luò)，由各醫(yī)院的專(zhuān)家組與社區(qū)衛(wèi)生中心結(jié)對(duì)簽約，通暢轉(zhuǎn)診渠道。

　　從無(wú)到有的“全科醫(yī)生”

　　即便轉(zhuǎn)診渠道通暢，要推進(jìn)家庭醫(yī)生制度，也并不簡(jiǎn)單。問(wèn)題之一在于“全科醫(yī)生”本身。

　　從2005年即展開(kāi)一些嘗試的長(zhǎng)寧區(qū)，目前尚未實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生“全覆蓋”。按照他們的計(jì)劃，到明年底，全區(qū)179個(gè)居委會(huì)50%以上實(shí)行家庭醫(yī)生制度，重點(diǎn)人群配備家庭醫(yī)生的比例達(dá)到70%-80%。

　　照此計(jì)劃，長(zhǎng)寧區(qū)21萬(wàn)戶居民，配備家庭醫(yī)生約200名，每個(gè)醫(yī)生負(fù)責(zé)1000戶家庭。而這個(gè)比例，其實(shí)與美國(guó)相當(dāng)，美國(guó)每個(gè)家庭醫(yī)生，日常負(fù)責(zé)病人在1000至2000位。

　　“或許是受電影影響，提到家庭醫(yī)生總會(huì)想到那些開(kāi)著名車(chē)、出入豪宅、專(zhuān)給有錢(qián)人看病的私人醫(yī)生，但在現(xiàn)實(shí)中，家庭醫(yī)生是指在社區(qū)為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的人?！睂?zhuān)家說(shuō)，在美國(guó)所有人都有家庭醫(yī)生，人們根據(jù)保險(xiǎn)公司提供的名單挑選家庭醫(yī)生，生病了先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生安排病人住院或聯(lián)系專(zhuān)科醫(yī)生繼續(xù)為病人服務(wù)。保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)經(jīng)家庭醫(yī)生同意的繼續(xù)治療費(fèi)用。

　　但在上海不同?！拔覀兠媾R著有限資源與無(wú)限需求的挑戰(zhàn)，家庭醫(yī)生的覆蓋范圍目前只能是有限服務(wù)人口。”復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院副院長(zhǎng)梁鴻認(rèn)為，要從人群覆蓋、內(nèi)容覆蓋和程度覆蓋三個(gè)維度去考慮，也就是需要明確家庭醫(yī)生的定位。

　　而在實(shí)際操作中，目前家庭醫(yī)生著重保障的是本身對(duì)社區(qū)醫(yī)療有需求的人群，比如老弱病殘。趙曉鳴也承認(rèn)，對(duì)于一些高端人士，目前的家庭醫(yī)生制度不具有足夠的吸引力。

　　缺乏大批的、高素質(zhì)的全科醫(yī)生，家庭醫(yī)生制度很難走出試點(diǎn)?！白钤纾覀冇帽哭k法，將醫(yī)生、護(hù)士、保健師整合成一個(gè)全科團(tuán)隊(duì)，幾個(gè)人當(dāng)一個(gè)人用。”趙曉鳴講起長(zhǎng)寧區(qū)如何解決“缺人”問(wèn)題，“現(xiàn)在全科醫(yī)生慢慢培養(yǎng)出來(lái)，團(tuán)隊(duì)終于可以走向后臺(tái)。”

　　培養(yǎng)全科醫(yī)生，顯然上海正朝這方面努力。市衛(wèi)生局制定了《上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動(dòng)計(jì)劃》，從2004年到2007年培養(yǎng)3500名合格的全科醫(yī)師。這些醫(yī)生從醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，在工作的同時(shí)要接受4年理論、實(shí)踐培訓(xùn)和考核。目前，一部分全科醫(yī)生來(lái)自培訓(xùn)計(jì)劃，另一部分來(lái)自全職醫(yī)生轉(zhuǎn)崗。

　　專(zhuān)家認(rèn)為，雖然社區(qū)醫(yī)生得到了約600學(xué)時(shí)的全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)，但仍不能被稱(chēng)為真正意義上的全科醫(yī)生。在國(guó)外，一個(gè)醫(yī)學(xué)生要成為進(jìn)入社區(qū)診所的全科醫(yī)生，除了畢業(yè)后經(jīng)歷兩三年的住院醫(yī)生階段，還必須接受至少三年全科培訓(xùn)。

　　新生事物需要“扶一把”

　　陳宇照顧的慢性病人，去年有3個(gè)過(guò)世了。陳宇說(shuō)這話時(shí)頗有點(diǎn)傷感，畢竟相處久了，他們已不完全是病人，還是朋友。然而，這種“朋友”的關(guān)系并不那么牢固。隨著病人的去世，家庭對(duì)于醫(yī)生的需求少了，情誼也在轉(zhuǎn)淡。

　　另一些健康居民對(duì)“家庭醫(yī)生”這個(gè)新事物，也抱著懷疑態(tài)度。居民李先生看了眼上門(mén)的醫(yī)生，說(shuō)：“我們不需要，生病了我們自己會(huì)去醫(yī)院?！?

　　“如果出現(xiàn)誤診事件，哪怕只是個(gè)案，對(duì)于新興的家庭醫(yī)生制度，也會(huì)是沉重打擊?！币幻芯可鐓^(qū)服務(wù)管理的專(zhuān)家說(shuō)，而且眼下社會(huì)上醫(yī)患矛盾較為尖銳，家庭醫(yī)生所要承擔(dān)的，恐怕不止是醫(yī)療技術(shù)上的壓力。專(zhuān)家認(rèn)為，這項(xiàng)制度需要控制好步伐，要在法律、法規(guī)保障下，人才齊備的情況下，一步步扎實(shí)推進(jìn)。

　　按照趙曉鳴的看法，長(zhǎng)寧區(qū)要建立、完善這支基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的隊(duì)伍，還需要5到10年時(shí)間。

　　一方面，要嚴(yán)把人才關(guān)，挑選敬業(yè)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的全科醫(yī)生充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍，另一方面，需要有效的激勵(lì)機(jī)制?！叭漆t(yī)生工作忙、責(zé)任大，不能讓他們只看到陽(yáng)光，卻曬不到太陽(yáng)?！绷壶櫿f(shuō)，在國(guó)內(nèi)，全科醫(yī)生很大程度上等同于社區(qū)醫(yī)生，診療收費(fèi)和收入遠(yuǎn)不能和外國(guó)同行相比。缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，會(huì)讓人才變成“苦力”，很難建成高水平的家庭醫(yī)生制度。

　　以公益為基礎(chǔ)、面向社區(qū)百姓的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高診金并不現(xiàn)實(shí)。梁鴻認(rèn)為，政府需要為這項(xiàng)制度作出財(cái)政支持，適當(dāng)向家庭醫(yī)生傾斜。同時(shí)，也要針對(duì)家庭醫(yī)生設(shè)計(jì)合理的考核標(biāo)準(zhǔn)，避免績(jī)效下的形式主義。