北京模式

不久前，北京市政府高調(diào)宣稱將全額補貼公立醫(yī)院虧損，北京市政府的這一決定立即引發(fā)了業(yè)界的震動，被認為是北京市推進公立醫(yī)院改革的一個具有標(biāo)志性意義的決策，真正觸及醫(yī)改核心，業(yè)界稱其為“北京模式”。

北京市衛(wèi)生局財務(wù)處處長劉建民在接受媒體采訪時則表示，執(zhí)行這一政策的底氣在于近幾年來在政府主導(dǎo)下開展對公立醫(yī)院成本核算的試點經(jīng)驗，即算清楚醫(yī)院到底虧多少錢，政府應(yīng)該補多少錢，否則無法兌現(xiàn)政策性虧損補貼政策。這也是“北京模式”的核心內(nèi)容之一。

早在2003年，北京市衛(wèi)生局、財政局就開始在市、區(qū)兩級醫(yī)療機構(gòu)推行成本核算工作，迄今已累計完成了2萬余個醫(yī)療項目的成本核算。2007年，北京市制定出臺了公立醫(yī)院財政補償方案，并率先在北京朝陽醫(yī)院啟動試點。

到2009年，在朝陽醫(yī)院全面試點的基礎(chǔ)上，北京市衛(wèi)生局、財政局又正式啟動了北京宣武醫(yī)院、同仁醫(yī)院、友誼醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、安貞醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院7家醫(yī)院的醫(yī)療項目成本核算工作。

對這8家綜合醫(yī)院項目成本核算結(jié)果進行比較分析以后發(fā)現(xiàn)，在2000多個醫(yī)療項目中，贏利項目占43%，虧損項目占57%，超過 50%的醫(yī)療項目存在不同程度的虧損。其中護理費、治療費、門診掛號費、診療費、住院治療費全部虧損，“特別是住院診療費的收費標(biāo)準(zhǔn)與成本投入背離較為嚴(yán)重。這也直接導(dǎo)致了這些醫(yī)院運營虧損。”劉建民說。

從2004年開始，朝陽醫(yī)院全成本核算項目試點，確定了可列支成本的項目包括直接或間接為醫(yī)院醫(yī)療活動提供的各種勞務(wù)報酬的人力成本，以及包括醫(yī)用設(shè)備成本、藥品成本、醫(yī)用器材成本、保障服務(wù)成本以及經(jīng)營費用等其他特殊支出的公用成本。

“一核算下來發(fā)現(xiàn)虧損的項目很多?！背栣t(yī)院總會計師張仁華說。據(jù)該院披露的數(shù)據(jù)，2006年，該院共開展醫(yī)療服務(wù)項目2068項，若分科室統(tǒng)計則為4046項。按核算分析的6大項目類型統(tǒng)計，該院計有床位費、護理費、技術(shù)勞務(wù)費、診療費4大項全面虧損。

2007年，該院平均收費標(biāo)準(zhǔn)為每床日35.9元，平均成本為82.27元；護理費平均為每人日收費11.5元，平均成本為66.34元；技術(shù)勞務(wù)平均收費標(biāo)準(zhǔn)為468.5元，平均成本為1124.91元；診療費平均每例收費標(biāo)準(zhǔn)為7.17元，實際平均成本為35.07元。

有收益的是檢驗類和儀器設(shè)備2個項目：檢驗類平均收費標(biāo)準(zhǔn)為78.24元，平均項目成本為69.24元；儀器設(shè)備平均收費標(biāo)準(zhǔn)為375.49元，平均項目成本為216.26元。

大家覺得現(xiàn)在 “醫(yī)院去不得”，看病很貴，檢查費很高，這樣的情況下，醫(yī)院怎么還會出現(xiàn)虧損？對此，北京市衛(wèi)生局財務(wù)處處長劉建民坦陳，雖然大家覺得看病貴，但有些醫(yī)院仍然入不敷出，就是因為醫(yī)院的成本也很高，而政府的補償又沒能和醫(yī)院成本掛鉤。較低的服務(wù)價格與較高的服務(wù)成本間的價格差，則需要醫(yī)院通過獲取更多的藥品加成等方式來填補，所以產(chǎn)生了“檢查多”、“看病貴”等問題。

科室核算突破口

為準(zhǔn)確分析掌握公立醫(yī)院經(jīng)營管理狀況，探索完善公立醫(yī)院財政補償辦法，為合理定價提供數(shù)據(jù)支持，但醫(yī)院的運營與企業(yè)大不相同，如何核算？

朝陽醫(yī)院試點的做法是以科室核算為突破口，新型財政核算制度采用四級分攤的方法，即管理費用按照各科室人數(shù)進行分攤、醫(yī)輔科室是按照工作量進行分攤、醫(yī)技科室是按照收支配比的原則，比如消化科開出放射單多的話，那么承擔(dān)放射科的分攤成本就要高，四級分攤后，收入和成本最終要落實在臨床科室上。

為適應(yīng)全成本管理的要求，朝陽醫(yī)院重新確定了劃分核算單位的標(biāo)準(zhǔn)，將原來的臨床大科細分為門診和住院科室，并將臨床檢查科室從臨床科室中分離出來。如呼吸科就由原來的一個科被細分為門診、睡眠門診、實驗室、研究所。

全院成本核算的單位由原來的80多個增加到260個，醫(yī)療輔助類成本按照誰受益誰承擔(dān)的原則，將成本逐一分攤到相應(yīng)的醫(yī)療科室成本內(nèi)，計量服務(wù)工作量則以服務(wù)材料費或內(nèi)部服務(wù)價格作為當(dāng)量分攤。

通過電腦核算成本系統(tǒng)，全院所有科室細分的各單元收支數(shù)據(jù)清晰可見，大到各科室年度的總成本，小到每個病區(qū)醫(yī)療器械、輸氧成本或分攤的水電等成本。

這就是包括6大類25張報表，已作為模板在北京多家公立醫(yī)院推廣使用的全成本核算系統(tǒng)，新型成本核算將全院科室分為4大類，直接醫(yī)療科室包括門診和病房；醫(yī)療技術(shù)科室包括檢驗科、放射科、藥劑科、手術(shù)室等；醫(yī)療輔助科室包括水暖組、木工組、汽車房、掛號處等；管理科室包括行政和后勤等具有管理屬性的科室。

“原來只統(tǒng)計消化科一個大的科室的收入成本情況，分開后，就可以看到各科室多少大夫出診、門診量是多少、相應(yīng)的收入是多少?！背栣t(yī)院財務(wù)處的一位核算員介紹。

“實行科室成本核算以來，科室醫(yī)療成本管理方面也出現(xiàn)了不少變化。”朝陽醫(yī)院院長王辰說，過去科室喜歡爭人、爭設(shè)備，而今使用人、財、物統(tǒng)統(tǒng)要講究成本，爭的現(xiàn)象明顯緩解。

過去醫(yī)院各科室往往只注重創(chuàng)收而不關(guān)心材料的消耗，現(xiàn)在科室的管理意識發(fā)生了轉(zhuǎn)變，開始關(guān)注成本。透析室和血液科主動聯(lián)系廠商了解鹽水、透析液、PICC管等物品的價格，并將信息反饋給物資科，由物資科擇優(yōu)選擇廠家，節(jié)約了本科室和醫(yī)院的運營成本。

問及醫(yī)院實行成本核算以來的變化，朝陽醫(yī)院住院醫(yī)生王民（化名）舉了個例子：“有一回醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶著十幾個人來科室參觀，讓護士長倒杯水給客人，護士長卻心疼不已，一個紙杯成本好幾毛錢呢，護士長事后說?！?/p>

王民坦陳，在醫(yī)院實行成本核算之后，以科室為核算單元，迫使科室主任和護士長對科室日常的消費控制得非常緊，生怕一不小心，開支超標(biāo)。

成本仍是謎

如此細致的成本核算，能最終算清公立醫(yī)院到底應(yīng)該補貼多少嗎？答案依舊不確定。

“北京市8家公立醫(yī)院推行的成本核算方法只是在算醫(yī)療項目和科室管理成本，醫(yī)院的全成本核算里并沒有過多提到藥品成本和收入，而一直以來，藥品收入幾乎占據(jù)了醫(yī)療機構(gòu)收入的大半壁江山，這也是在政府補償不足的情況下，醫(yī)療機構(gòu)得以正常運轉(zhuǎn)和發(fā)展的關(guān)鍵。現(xiàn)在是各醫(yī)院都在強調(diào)自己醫(yī)療項目成本的虧損，卻不提藥品收入，讓人感覺有些避重就輕，最后導(dǎo)致醫(yī)院運行成本仍是一個難解的謎?！敝袊l(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會一位從事衛(wèi)生服務(wù)成本與價格研究的學(xué)者質(zhì)疑。

這位不愿具名的學(xué)者透露，長期以來，公立醫(yī)院的運營就是一個迷局，對于醫(yī)院運營情況，有很多院長自己都是稀里糊涂的，甚至都看不清醫(yī)院運營虧在哪里。而且藥品收入比例不大幅降下來，只強調(diào)虧損和政府補償?shù)男枨?，是否會?dǎo)致最后的好處都給了醫(yī)院，而患者看病貴與看病難問題得不到任何改變？

研究者認為，成本核算概念由企業(yè)引入醫(yī)院后，雖然很多醫(yī)院都在探索行之有效的核算方法，并取得一定成效，但也存在許多問題，總體結(jié)果并不令人滿意。

業(yè)內(nèi)人士分析這其中有三個原因需要引起注意：第一，醫(yī)院實行成本核算沒有固定模式，與現(xiàn)行制度不配套，最關(guān)鍵的是缺乏一個準(zhǔn)確、清晰的量化標(biāo)準(zhǔn)；第二，開發(fā)醫(yī)院成本核算系統(tǒng)的IT企業(yè)各自為政，并沒有基于一個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的平臺來進行，醫(yī)院對于這類商品的甄選也往往缺少準(zhǔn)確的判斷，從而失去醫(yī)院成本核算的專業(yè)依據(jù)；第三，目前多數(shù)醫(yī)院將核算重點放在大型醫(yī)療設(shè)備、藥品和科室承包上，雖然在短期內(nèi)增加了收入，但也存在一些負面效應(yīng)，很多醫(yī)院成本核算停留在“摸家底兒”、算獎金的水平上，院科兩級核算多是“一切向錢看”。顯然，這些問題從根源上還無法解決醫(yī)院對“成本核算”的現(xiàn)實需求。

采訪中，也有業(yè)內(nèi)人士對當(dāng)前醫(yī)院的成本核算方法中，缺乏第三方核算和進一步監(jiān)督的情形表示擔(dān)憂，讓本地衛(wèi)生局作為執(zhí)行本地公立醫(yī)院成本核算的唯一主體，風(fēng)險很大?！俺杀竞怂阏摺钡墓允欠衲艿玫阶銐虻谋Ｕ?？

四川大學(xué)華西醫(yī)院財務(wù)處處長張進認為，目前成本核算的醫(yī)院大部分尚未建立規(guī)范、合理、有用、有效的成本核算系統(tǒng)，醫(yī)院成本核算主要在《醫(yī)院會計制度》規(guī)定的會計核算范疇進行。這在某種程度上使醫(yī)院會計核算系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)難以統(tǒng)一，某些方面甚至相互矛盾。醫(yī)院成本核算大部分為內(nèi)部獎金分配提供依據(jù)，或以醫(yī)院增收節(jié)支為目標(biāo)，分部門或科室、班組進行收支測算和工作量測算，并且缺乏完善規(guī)范的資料記錄和檔案記錄。由于醫(yī)院成本核算受體制、觀念、技術(shù)、環(huán)境、應(yīng)用等因素的影響，在現(xiàn)實應(yīng)用中存在不足和缺陷。

張進認為，要改善醫(yī)院成本核算水平，有效降低醫(yī)院成本，勢必要對現(xiàn)行醫(yī)院會計制度的成本核算體系進行修改和完善，明確成本核算的真正目的、方法和范圍。