關(guān)于醫(yī)改問題，業(yè)內(nèi)人士稱已經(jīng)到了深水區(qū)。從全民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的拉開，到目前16個城市公立醫(yī)院改革試點的推進，這場關(guān)乎錢的改革，正在不斷向前推進。

這也是一場傷筋動骨的改革，取消醫(yī)院加成削減了醫(yī)院40%的收入，不準開大處方切斷了醫(yī)生的灰色收入，藥物基本制度大力打壓藥價，使得藥品流通中間商和制藥企業(yè)的利潤進一步減少……

因為，每走一步都牽涉各方的利益，這場改革謹慎而艱難。而眾多博弈最后的歸結(jié)點只有一個，那就是，利益主體損失的錢由誰來補。

博弈點

醫(yī)改，牽一發(fā)而動百身。醫(yī)院、醫(yī)生、制藥企業(yè)、藥品流通商、患者、政府，這六方串起了一個醫(yī)改的利益鏈。任何一個舉動，都可能觸及到六個方面的利益。而如何平衡好六方的利益，成為這場改革是否能推動下去的核心點所在。

公立醫(yī)院是這場改革的主體。在利益鏈條中，公立醫(yī)院就像一個等待裝錢的盤子，而托起這個盤子的手是政府。盤子上面有生病的患者，有在為患者忙碌的醫(yī)生，醫(yī)生治病的藥品是藥品流通中介商提供的。在盤子的邊緣，是制藥企業(yè)和藥品流通中介商，這幅忙碌的景象背后是各取所需的利益分割。

患者花錢后獲得了康復(fù)。醫(yī)生通過忙碌換來了工資收入和藥品流通中介商給與的不菲的灰色收入。制藥企業(yè)和藥品流通中介商通過提供藥品，獲得了各自的所需。而醫(yī)院，作為莊家，同樣獲益不少。

在這幅圖景中，患者成為唯一的金錢付出方。而由于之前政府對醫(yī)院的支出不足醫(yī)院運行成本的10%，醫(yī)院為了生存，鼓勵醫(yī)生開大處方、賣特效藥。而制藥企業(yè)，為了多賣出藥品，賺取更多的利潤，變相地拉攏醫(yī)生，給回扣。以藥養(yǎng)醫(yī)的模式嚴重侵襲著患者的利益。

為了解決這一不公平現(xiàn)狀，公立醫(yī)院于2010年2月21日正式試點改革。首先實行的是取消藥品加成，零差率售藥。

以往醫(yī)院的收入40%多來自藥品。一個年營業(yè)額上億的醫(yī)院，取消藥品加成，將會直接減少4000萬的收入。

按照公立醫(yī)院改革方案的規(guī)定，醫(yī)院損失的這4000億，一部分由地方政府補給，一部分通過提高收取。提高的藥事服務(wù)費，患者可以報銷。

公立醫(yī)院是否有動力推動這一改革，直接取決于政府的補償是否能足額到位。

此外，醫(yī)生將成為這一制度最大的障礙。一旦實施基本藥物制度，醫(yī)院將限制醫(yī)生開大處方、開特價藥。這樣，醫(yī)生的灰色利益被切斷，收入將大幅減少。

如果說取消藥品加成影響的是醫(yī)院和醫(yī)生的收入，那么國家基本藥物制度的實施，沖擊的就是藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)。在剛剛結(jié)束的首次基本藥物招標采購中，列入目錄的307種藥物下的幾千個常用藥品，招標價格被大幅度壓低，幅度達到25%—50%。

為了抵抗即將失去的利益，制藥企業(yè)、藥品流通中介商選擇將已經(jīng)中標的低價位藥品棄標。據(jù)記者了解，上海的一家中小型制藥企業(yè)，一次放棄了6個消炎類中標藥品。而醫(yī)療機構(gòu)為了保證用藥，只能補標。但在補標的過程中，再次進入醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格便出現(xiàn)了大幅度的提高。至此，這一原本美好的設(shè)想，出現(xiàn)了瑕疵。

醫(yī)改推進到目前所呈現(xiàn)出的狀態(tài)是，醫(yī)生減少了收入，愁眉苦臉。藥品流通中介商只能賺到微利，徘徊在生死邊緣。制藥企業(yè)則一臉怒氣，堅決不生產(chǎn)不賺錢的藥品。而只有患者是微笑著的。

難題如何化解

醫(yī)改，到底觸及了誰的口袋，這場利益該如何平衡？

從目前角度看，顯然制藥企業(yè)口袋里的錢少了，業(yè)內(nèi)人士稱藥品的暴利時代結(jié)束了。

藥品流通商的利益，或許也正在縮小。藥價的大幅度降低，使得制藥企業(yè)在流通環(huán)節(jié)節(jié)約成本，專門賺取流通利潤的中介商，面臨著薄利的生存現(xiàn)狀。

而醫(yī)改中的主角——醫(yī)院，利益如何變化，主要取決于地方政府的投入。

在這之前，政府每年給公立醫(yī)院的撥款最高是10%，有的地方是5%?！拔鞑坑械某鞘袚芸顜缀鯙榱??！毕愀郯Ρ酸t(yī)藥管理機構(gòu)CEO莊一強說，這個問題不解決，醫(yī)院為了生存，高藥價、大處方、特價藥的現(xiàn)象將再次出現(xiàn)，并隨著時間推移再度成為一種常態(tài)。“看病貴”的現(xiàn)象將迎來再爆發(fā)。

清華大學(xué)公共管理學(xué)院院長薛瀾說：“眼下這場改革能夠依照方案落實下去，醫(yī)改最終將走向成功。”但薛瀾也承認，目前醫(yī)療機構(gòu)的補償機制不健全，以藥養(yǎng)醫(yī)仍是醫(yī)院的生存辦法，這個問題不解決，高藥價、大處方等問題仍然會存在。

而政府單純以行政手段打壓藥價，短期能解決問題，長期仍是無效的。因為，企業(yè)肯定不會生產(chǎn)賠錢的藥品，除非政府的企業(yè)把藥品生產(chǎn)接過去。而醫(yī)院自然也不會餓著肚子工作。

“事實上，這場改革中，錢只是一個工具，改革的核心是政府，是政府對社會的責任。”莊一強說，地方政府對醫(yī)療事業(yè)的投入，不是有錢沒錢的問題，主要是認識和責任的問題。

除了公立醫(yī)院的改革，政府更要注重公共衛(wèi)生體系的建立，當全民健康提升到一定程度，居民發(fā)生大病的幾率減少，醫(yī)療費用才會逐漸降低。而這也必然帶來當?shù)刎斦毫Φ臏p輕。

“從醫(yī)改開始到現(xiàn)在，基層醫(yī)療體制的改革還可以。也就是說容易做的改革都做完了，下面就是觸及利益核心的攻堅戰(zhàn)了?！鼻f一強打比方說，客廳打掃完了，但廚房、廁所最臟最難打掃的這塊，還沒打掃。下一步就看如何下工夫了。

相關(guān)專題：