醫(yī)改試點(diǎn)城市中兩個(gè)僅有的省會(huì)城市之一昆明，原定今年3月出臺(tái)、4月上報(bào)衛(wèi)生部的 《公立醫(yī)院改革實(shí)施方案》（以下稱《方案》），一直拖到5月才有動(dòng)靜。昆明市衛(wèi)生局辦公室主任賈若飚日前向本報(bào)透露，《方案》已經(jīng)在市政府及市委層面獲得通過，即將于近日公布?！独ッ魇泄⑨t(yī)院改制工作實(shí)施意見》也將同時(shí)出臺(tái)。

昆明市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些負(fù)責(zé)人估計(jì)，由于《方案》涉及的問題在醫(yī)療界存在諸多爭(zhēng)議，導(dǎo)致無法如期完成。

目前，昆明市級(jí)公立醫(yī)院共有9所，列為改革試點(diǎn)的是昆明市延安醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院和昆明市口腔醫(yī)院。

據(jù)昆明市延安醫(yī)院辦公室主任透露，根據(jù)《實(shí)施意見》的精神，在整個(gè)昆明地區(qū)范圍，加上省級(jí)醫(yī)院，最終只保留3所綜合性公立醫(yī)院，它們分別是云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和延安醫(yī)院。

“其他沒有進(jìn)入保留名單的綜合性醫(yī)院，不論省級(jí)市級(jí)，全部列為改制范圍。”該主任表示，如此力度的改革，對(duì)于像昆明這樣擁有184所公立醫(yī)院、110多所民營(yíng)醫(yī)院，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)千個(gè)的省會(huì)城市來說，前所未有。

重新布局醫(yī)療資源

云南省衛(wèi)生廳醫(yī)管辦劉文君處長(zhǎng)表示，昆明公立醫(yī)院改革的基本原則是：存量不變、擴(kuò)大增量、吸收社會(huì)資本增資擴(kuò)股。

作為國(guó)家及云南省醫(yī)改試點(diǎn)城市的昆明醫(yī)改試點(diǎn)，將主要從兩個(gè)方面展開。

首先是吸引社會(huì)資本，采取增資擴(kuò)股的方式對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行體制改革。企業(yè)通過投資、控股的方式承擔(dān)起辦院職能。2009年，昆明市醫(yī)療衛(wèi)生吸引了9.2億元社會(huì)資本，2010年，至少有10億社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制和民營(yíng)醫(yī)院的建設(shè)。正在建設(shè)中的昆明市第一人民醫(yī)院北市區(qū)醫(yī)院項(xiàng)目、昆明市兒童醫(yī)院南市區(qū)項(xiàng)目和昆明市口腔醫(yī)院都是采用這一方式進(jìn)行的，部分區(qū)縣醫(yī)院即將啟動(dòng)這一模式，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全面改造。

其次是改革公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制。主要在推進(jìn)醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革和實(shí)行專業(yè)化的行業(yè)管理方面進(jìn)行探索；對(duì)公立醫(yī)院的人事制度、分配制度、服務(wù)流程等管理模式進(jìn)行改革。

公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制方面的改革在昆明早已起步。2006年，昆明市組建了衛(wèi)生人才中心，推行了全市衛(wèi)生人才的人事代理制度，包括民營(yíng)醫(yī)院在內(nèi)的全市執(zhí)業(yè)醫(yī)師的檔案全部交由衛(wèi)生人才中心統(tǒng)一管理，對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位績(jī)效工資，專家采取年薪制，院長(zhǎng)和書記的任用實(shí)行公開選拔等。

按照《方案》的要求，通過改革，政府衛(wèi)生行政部門將把主要精力用于依法對(duì)各類辦醫(yī)主體進(jìn)行監(jiān)督管理，以確保醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。

在管辦分離方面，昆明市已成立醫(yī)療投資有限公司，邁出公立醫(yī)院管辦分開的第一步。

昆明通過市醫(yī)療投資有限公司資本的平臺(tái)功能，逐步構(gòu)建以市屬公立醫(yī)院資產(chǎn)管理和醫(yī)療投資為基石，以醫(yī)院后勤、物流等為依托的醫(yī)療體系產(chǎn)業(yè)鏈，探索投資方與被投資方 （醫(yī)院）的有機(jī)組合。

“在云南，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源高度集中在昆明，衛(wèi)生資源的利用率很低”，昆明衛(wèi)生局局長(zhǎng)許勇剛說，通過改革，昆明對(duì)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃進(jìn)行合理布局，并形成多元辦醫(yī)格局，增加優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，在有序競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下，可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、滿足患者不同層次的醫(yī)療需求。

力挺民營(yíng)醫(yī)院

從2008年2月起，昆明市一口氣出臺(tái)了十多個(gè)關(guān)于醫(yī)改的配套文件。

2008年2月，昆明市委、市政府出臺(tái) 《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的意見》和《關(guān)于進(jìn)一步加快民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的實(shí)施意見》，“目的是鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，在為市民提供更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同時(shí)，沖擊公立醫(yī)院的壟斷地位，將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制更多地引入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)?！痹S勇剛表示。

同樣在2008年2月，昆明市成立民營(yíng)醫(yī)院服務(wù)中心，為民營(yíng)資本創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供從開辦初期的政策法規(guī)咨詢到承辦民營(yíng)醫(yī)院及個(gè)人的人事代理，為代理人員管理人事檔案，代辦執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的執(zhí)業(yè)注冊(cè)登記變更，辦理職稱考試、評(píng)審、檔案工資的調(diào)整，以及出具以檔案為依據(jù)的各類證明材料和檔案轉(zhuǎn)接手續(xù)等全方位服務(wù)。

“其中最突出的是有關(guān)鼓勵(lì)多種所有制形式辦醫(yī)政策的突破，并在稅費(fèi)和土地政策優(yōu)惠、許可準(zhǔn)入和人員待遇平等、投資獎(jiǎng)勵(lì)和補(bǔ)償制度傾斜等方面制定了九項(xiàng)優(yōu)惠政策?！痹S勇剛說。

與此同時(shí)，昆明市委、市政府還明確了支持民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的相關(guān)稅費(fèi)政策，即民營(yíng)醫(yī)院可以自主選擇營(yíng)利或非營(yíng)利性質(zhì)，并按照有關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)的稅費(fèi)優(yōu)惠。

此舉意味著，選擇非營(yíng)利性質(zhì)的民營(yíng)醫(yī)院在三年免稅期后，執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)取得的醫(yī)療服務(wù)收入，仍可繼續(xù)免征各項(xiàng)稅收。

此項(xiàng)政策實(shí)施之后，到昆明市便民中心申請(qǐng)和咨詢轉(zhuǎn)為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的民營(yíng)醫(yī)院一直絡(luò)驛不絕。截至目前，已有昆明明珠醫(yī)院、昆明城東醫(yī)院、昆明東方醫(yī)院、圣安婦產(chǎn)以及東方、博愛、普濟(jì)、維康等19家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來的營(yíng)利性醫(yī)院轉(zhuǎn)為非營(yíng)利醫(yī)院。

對(duì)此，許勇剛表示，大量民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)變身為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必將為昆明市醫(yī)療服務(wù)的均等化及從根本上解決“看病難、看病貴”作出貢獻(xiàn)。從這個(gè)意義上看，政府在稅收方面一定的付出是值得的。

根據(jù)昆明市衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì)，在鼓勵(lì)多種所有制形式辦醫(yī)政策出臺(tái)的背景下，昆明市的民營(yíng)醫(yī)院當(dāng)年就增加到95家，病床數(shù)達(dá)到4581張，同比增長(zhǎng)44.70％；資產(chǎn)總額達(dá)到12.4億元，同比增長(zhǎng)113.8％。

截至2009年11月，民營(yíng)醫(yī)院增加到111個(gè)，增長(zhǎng)16.8％；病床數(shù)達(dá)6800張，增長(zhǎng)48.4％；民營(yíng)醫(yī)院資產(chǎn)216000萬元，增長(zhǎng)74.2％。

“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”試點(diǎn)

隨著大量民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，醫(yī)療人才不足的矛盾開始顯現(xiàn)并且越來越突出。為解決這個(gè)問題，根據(jù)及省市衛(wèi)生部門的安排，并經(jīng)衛(wèi)生部同意，昆明市率先被確定在全國(guó)開展注冊(cè)醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”試點(diǎn)，從2009年4月10日起啟動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)。

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，昆明試點(diǎn)的“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”目前僅限于副主任級(jí)別及以上的醫(yī)師，最多允許三個(gè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

“醫(yī)療資源分布和配置失衡，90％以上的主任醫(yī)師、各類專家都集中在大型公立醫(yī)院，”許勇剛說，“鼓勵(lì)地方探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是對(duì)注冊(cè)醫(yī)師管理模式的創(chuàng)新，是從‘單位人’向‘社會(huì)人’管理的轉(zhuǎn)變，也是國(guó)際通行的做法。”

他表示，通過開展試點(diǎn)，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源的壟斷，彌補(bǔ)醫(yī)療人才資源的分布缺陷，使縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與大醫(yī)院分享優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源，而民營(yíng)醫(yī)院也能合理合法地從大醫(yī)院的人才庫(kù)中獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源。

“這是三贏的結(jié)果，同時(shí)保證患者、醫(yī)院、專家三者的利益。”許勇剛說。

人才問題是云南民營(yíng)醫(yī)院在其發(fā)展過程中遇到的最大困難。

“民營(yíng)醫(yī)院平臺(tái)不及公立醫(yī)院，加之接診的病人少，醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)性大，僅靠醫(yī)院本身很難把一個(gè)剛畢業(yè)的醫(yī)師培養(yǎng)成主任醫(yī)師。由于民營(yíng)醫(yī)院高級(jí)?？漆t(yī)生缺乏，反過來又很難吸引病人?！泵駹I(yíng)性質(zhì)的云南結(jié)石病醫(yī)院院長(zhǎng)孫景超說。

“90％以上的醫(yī)療專業(yè)人才掌握在公立醫(yī)院手中，民營(yíng)醫(yī)院只能聘請(qǐng)從公立醫(yī)院退休的醫(yī)生，因此形成了退休返聘醫(yī)生多、剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生多的特點(diǎn)?！痹颇鲜⌒l(wèi)生廳醫(yī)管辦劉文君表示。

云南省醫(yī)師協(xié)會(huì)的副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)把志剛表示，如果醫(yī)生可以自由流動(dòng)，民營(yíng)醫(yī)院能夠自由地聘請(qǐng)到高水平的專家，保證民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療水平，就可以分流一部分病人到民營(yíng)醫(yī)院，緩解看病難的問題。

醫(yī)生的煩惱

然而，注冊(cè)醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”試點(diǎn)實(shí)施的效果并沒有預(yù)料的那么理想。整個(gè)昆明市辦理了“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的醫(yī)生人數(shù)僅有944名，在人才濟(jì)濟(jì)的省級(jí)醫(yī)院，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”醫(yī)生的比重尚不足醫(yī)生總數(shù)的5％。

云南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)陳覺民對(duì)這種現(xiàn)象這樣解釋：很多醫(yī)院仍然不夠開明，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還處于半地下狀態(tài)，很多醫(yī)師只能瞞著醫(yī)院干，因此，實(shí)際上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了這個(gè)數(shù)字。

昆明市延安醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任黃冬也表示，關(guān)于“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，沒有設(shè)想的那么簡(jiǎn)單。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的醫(yī)生心里難免會(huì)有“疙瘩”，人的精力畢竟是有限的，由此帶來工作質(zhì)量的下降，幾乎是不可避免的。

“更為關(guān)鍵的是，在當(dāng)前中國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，在公立醫(yī)院還有國(guó)家作為依靠，如果在民營(yíng)醫(yī)院出事，到時(shí)候，老板一翻臉，很可能風(fēng)險(xiǎn)就要醫(yī)生自己承擔(dān)。”

“大家都擔(dān)心，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)錢還沒賺到，風(fēng)險(xiǎn)卻早已降臨，”黃冬說，“因此，很多醫(yī)生對(duì)此并不像想象中的那么積極，大多持觀望態(tài)度?！?/p>

黃冬表示，對(duì)于醫(yī)改，整個(gè)昆明市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)從領(lǐng)導(dǎo)到醫(yī)務(wù)人員都在觀望，包括他自己心里也存有太多的疑問和憂慮。

“首先，對(duì)于像延安醫(yī)院這樣列入保留名單的醫(yī)院，大家考慮的是醫(yī)改后醫(yī)務(wù)人員的收入問題，在取消藥品加成等等措施的基礎(chǔ)上，政府的投入究竟是一個(gè)什么樣的水平，低了，難以留住人才，簡(jiǎn)單地與過去某一年的收入作為基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院的發(fā)展投入又無法得到保證?！秉S冬說。

對(duì)于沒有列入保留名單面臨改制的醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員更是人心惶惶，由于命運(yùn)已經(jīng)不能掌握在自己手中，只好走一步看一步。