近期，某地方保監(jiān)局完成的一份調(diào)研中稱，從該地各法院審理的保險(xiǎn)案件情況和該監(jiān)管局日常監(jiān)管過(guò)程中了解的情況看，目前，由于醫(yī)療費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)引起的爭(zhēng)議較多，保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人和人民法院觀點(diǎn)有所差異。

保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人在“國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)”上存爭(zhēng)議

事實(shí)上，關(guān)于機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用的理賠標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款一般都有明確的約定，即“保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”。按理說(shuō)，這一約定的含義基本上比較清晰，不應(yīng)產(chǎn)生任何爭(zhēng)議，但為何在具體執(zhí)行中會(huì)出現(xiàn)出入呢？

《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者仔細(xì)梳理后不難發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司和被保險(xiǎn)人在“國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)”上存有爭(zhēng)議。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，既是保險(xiǎn)合同的約定，也是保險(xiǎn)行業(yè)傳統(tǒng)的通行做法。由于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院實(shí)施的診療項(xiàng)目是否必要無(wú)法進(jìn)行控制，所以只好借助國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)這一具有普遍適用性的工具來(lái)控制自身經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，因而對(duì)國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用不予理賠。

而被保險(xiǎn)人則認(rèn)為，保險(xiǎn)人對(duì)超出國(guó)家基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用不予理賠屬于免責(zé)事項(xiàng)，但保險(xiǎn)人沒(méi)有在保險(xiǎn)合同的責(zé)任免除項(xiàng)下予以明示，也沒(méi)有就該條款向被保險(xiǎn)人做過(guò)特別說(shuō)明，明顯有悖于《保險(xiǎn)法》的要求。而且，有些費(fèi)用盡管超出國(guó)家基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍，但也是醫(yī)院搶救所必須支出的。保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同中以格式條款形式作出對(duì)被保險(xiǎn)人明顯有失公平的規(guī)定，應(yīng)屬無(wú)效條款。

法院審理標(biāo)準(zhǔn)不一

事實(shí)上，從該保監(jiān)局的調(diào)研結(jié)果來(lái)看，不單是保險(xiǎn)公司和投保人之間就同一問(wèn)題有不同看法，各法院在審理時(shí)也有不同的考慮。一些法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)的條款僅僅是對(duì)理賠范圍的界定，保險(xiǎn)人的理賠責(zé)任并未因此免除，被保險(xiǎn)人的主要權(quán)利也未排除。被保險(xiǎn)人可以就醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的費(fèi)用申請(qǐng)理賠，因此該條款合法有效。不屬于醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠付。

但也有法院認(rèn)為，有關(guān)保險(xiǎn)人只按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用賠償范圍的條款，實(shí)際上是保險(xiǎn)人對(duì)非醫(yī)保范圍醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的免除。保險(xiǎn)人未將其列入“責(zé)任免除”項(xiàng)目予以明示，也未向投保人作特別提示，因此該條款無(wú)效。況且，從公平合理的角度出發(fā)，只要醫(yī)療費(fèi)用是用于搶救的必要費(fèi)用，保險(xiǎn)公司就應(yīng)予以理賠。

還有法院認(rèn)為，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用不予賠付具有一定的條款基礎(chǔ)，但并不完全符合法律規(guī)定，也并不完全合情合理：一是保險(xiǎn)條款沒(méi)有直接載明醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用不予賠償，保險(xiǎn)人按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用賠償金額的條款被置于“賠償處理”項(xiàng)下，而非“責(zé)任免除”項(xiàng)下，因此該條款只能理解為保險(xiǎn)公司關(guān)于理賠處理方法的原則性規(guī)定，而不能據(jù)此得出非醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用不予賠償?shù)慕Y(jié)論；二是保險(xiǎn)人按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用賠償金額的約定，實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用賠償范圍的一種限制。盡管保險(xiǎn)公司已按《保險(xiǎn)法》要求將免責(zé)條款在保險(xiǎn)憑證上予以明示，但對(duì)這類責(zé)任限制條款尚未予以單列和明示，不符合我國(guó)《合同法》的規(guī)定；三是鑒于醫(yī)保用藥目錄的滯后性和搶救、醫(yī)治病人的急需性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)局限于使用醫(yī)保用藥。如果保險(xiǎn)公司在核定醫(yī)療費(fèi)用賠償時(shí)，不顧實(shí)際情況，絕對(duì)地排除賠償必要的醫(yī)療費(fèi)用，將有悖該險(xiǎn)種設(shè)立的初衷，最終不利于被害人的有效救助和合理治療。

上述保監(jiān)局稱，為了有效遏制此類案件的發(fā)生，已有法院根據(jù)其審理這類案件的經(jīng)驗(yàn)，提出設(shè)置“責(zé)任限制”條款、加強(qiáng)“責(zé)任限制”條款提示和說(shuō)明，以及適當(dāng)放寬搶救費(fèi)賠償范圍等建議。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極進(jìn)行嘗試，努力改進(jìn)條款設(shè)計(jì)，有效控制此類保險(xiǎn)爭(zhēng)議案件的發(fā)生。