一、個人如何參加醫(yī)保

首先是個人參保者須具備的條件：一是與用人單位終止、解除勞動合同的人員；二是領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的人員；三是以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員；四是自主創(chuàng)業(yè)、自謀職業(yè)的人員。

其次是個人參保繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)時間及方式：個人參加基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是上年本市職工月平均工資，費(fèi)率是6.3%。同時，每年還要按照勞動保障部門確定的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療費(fèi)救助金，2003年的標(biāo)準(zhǔn)是每人每年36元。個人參加基本醫(yī)療保險繳費(fèi)時間是每月15日前。個人也可以按季、半年或年預(yù)繳費(fèi)，繳費(fèi)時間是每季、半年、年首月的15日前。

第三是個人辦醫(yī)保須攜帶的材料：個人參加基本醫(yī)療保險應(yīng)就近到區(qū)縣社會保險基金管理中心分中心個人繳費(fèi)窗口辦理登記和繳費(fèi)手續(xù)，辦理手續(xù)時要填寫《個人繳納社會保險費(fèi)申請表》。首次參保的，需攜帶居民身份證原件及復(fù)印件，1張一寸近期免冠照片。

第四是不能參加基本醫(yī)療保險的個人及其相關(guān)情況：已經(jīng)辦理了退休的人員以及沒有與原單位解除勞動合同的人員，不可以參加個人醫(yī)保。此外，鑒于目前塘沽區(qū)和經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)沒有納入全市統(tǒng)籌，因此這兩個區(qū)沒有開設(shè)個人繳費(fèi)窗口，不能辦理個人基本醫(yī)療保險。

二、參加醫(yī)保人員如何就醫(yī)

首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可掛處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

其次，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險將按規(guī)定不予支付。

第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到封頂額為止。個人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，封頂額以上費(fèi)用則全部由個人支付或通過參加補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用由個人帳戶解決，個人帳戶有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。

假定：某職工在一個年度內(nèi)到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，看了一次門診，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用200元；兩次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用分別為20000元和10000元，其中兩次住院分別發(fā)生超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項(xiàng)目等費(fèi)用2000元和1000元；當(dāng)?shù)亟y(tǒng)帳支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次為800元，第二次為500元，統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用的支付比例為90％，最高支付限額為20000元。那么，這些醫(yī)療費(fèi)用該怎樣支付呢？

1、門診的醫(yī)療費(fèi)用將直接由個人帳戶支付，如果該職工個人帳戶有500元，則支付200元，尚有300元結(jié)余。

2、對第一次住院費(fèi)用的20000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費(fèi)用2000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)800元，對剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用的17200元，將由統(tǒng)籌基金支付15480元。

3、對第二次住院費(fèi)用的10000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費(fèi)用1000元，再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)500元，對剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用的8500元，可由統(tǒng)籌基金支付7650元，但由于第一次住院已經(jīng)由統(tǒng)籌基金支付15480元，而最高支付限額為20000元，因此，對第二次住院費(fèi)用也只能由統(tǒng)籌基金支付4520元。從該職工全年醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況看，總共花費(fèi)30200元，統(tǒng)籌基金支付了20000元，個人帳戶可支付500元，個人需要負(fù)擔(dān)9700元。