支付結算(通知/查詢查復)書(匯兌)

　　　　　　　　　　支付結算　　　　書(第　　聯(lián))　　
　　　　　　　　　　　　　　查詢查復　　　　　
　　主送：
　　抄送：　　　　　　　　　填發(fā)日期　　年　月　日
　　

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　　│ 結算種類　　 │　　　　　　　│　憑證號碼　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 憑證日期　　 │　　　　　　　│　憑證金額　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 付款人名稱　 │　　　　　　　│　收款人名稱　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　 查詢　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　科目_____________________ │
　　│通知(或　　)事由：　　　　　　　　　　　　　　│　　對方科目_________________ │
　　│　　　 查復　　　　　　　　　　　　　　　　　 │轉帳日期　　年　 月　 日　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　填發(fā)銀行蓋章　　　│　　　　復核　　　 記帳　　　 │
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　　說明：本聯(lián)作支付結算通知書時，將“查詢查復”字樣劃去；作查詢書時，將“通知”
　　 “查復”字樣劃去，作查復書時，將：“通知”“查詢”字樣劃去。
　　8．5×17．5公分(白紙黑油墨)