機(jī)動(dòng)車輛投保單(樣式一)

　　投保人：　　　　　　　　　投保單號(hào)碼：
　　

　　┌───────┬──┬──┬──┬──┬──┬─────┬─────┬───────────┬───┬───┬──┐
　　│　　　　項(xiàng)　　│廠牌│牌照│發(fā)動(dòng)│使用│噸位│車輛損失險(xiǎn)│第三者責(zé)任│　　車輛損失數(shù)　　　　│第三者│附加險(xiǎn)│保費(fèi)│
　　│　　　　　　　│型號(hào)│號(hào)碼│機(jī)號(hào)│性質(zhì)│或座├──┬──┤險(xiǎn)每次事故├──┬──┬──┬──┤責(zé)任險(xiǎn)├───┤合計(jì)│
　　│　 總　　　目 │　　│　　│　　│　　│位　│重量│保險(xiǎn)│最高賠償額│基本│費(fèi)率│保費(fèi)│保費(fèi)│?！≠M(fèi)│　　險(xiǎn)│(元)│
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│價(jià)值│金額│　　　　　│保險(xiǎn)│(元)│(元)│小計(jì)│ (元) ├───┤　　│
　　│　　　　計(jì)　　│　　│　　│　　│　　│　　│(元)│(元)│　　　　　│(元)│　　│　　│(元)│　　　│ 保費(fèi) │　　│
　　│序　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│ (元) │　　│
　　│　　　　　　　├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　 號(hào)　　　　 │—　│—　│—　│—　│—　│—　│　　│　 —　　 │　　│ — │　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┤
　　│　　　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　│
　　├───────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴──┴──┴──┼──┴───┴───┴──┤
　　│總保險(xiǎn)金額：人民幣(大寫(xiě))　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────────────────────────────────┤　　車輛總數(shù)：　輛　　　　│
　　│總保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣(大寫(xiě))　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┬─────┬──────────┬┴─────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　本投保人茲聲明上│　　本投保單不經(jīng)本公司簽章不│
　　│　　　　　自　　年　　月　　日起　　　　　　　　　│　　　　　│述各項(xiàng)均屬事實(shí)，并同│發(fā)生法律效力。　　　　　　　│
　　│保險(xiǎn)期限：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│意作為訂立保險(xiǎn)合同的│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　至　　年　　月　　日時(shí)二十四時(shí)止　　　　│　　　　　│根據(jù)。　　　　　　　│　　中國(guó)人民保險(xiǎn)公司　　　　│
　　├─────────────────────────┤特別約定：│　　　　　　　　　　│　　簽章　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　投保人簽章　　　│　　　　 年　月　日　　　　 │
　　│地　址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　年　月　日　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│電　話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│開(kāi)戶銀行：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│銀行賬號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　└─────────────────────────┴─────┴──────────┴──────────────┘
　　

　　注意：
　　1．黑框內(nèi)各項(xiàng)由投保人填定。經(jīng)(副)理：　　　　　　　　　　　經(jīng)辦人：
　　2．“使用性質(zhì)”：分別按“機(jī)關(guān)自用”、“企業(yè)自用”、“私人自用”、“營(yíng)業(yè)運(yùn)輸”、“私營(yíng)運(yùn)輸”、“個(gè)人承包”大類相應(yīng)填寫(xiě)。