一、住院病歷的書寫要求

（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。

（二）對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。

（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

二、復(fù)印病歷的具體程序

在實(shí)踐中，當(dāng)患者提出要求復(fù)印或復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)按以下程序進(jìn)行：

（一）患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員提出復(fù)印或復(fù)制的的要求；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或有關(guān)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)受理患者提出的要求復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)；

（三）在醫(yī)患雙方在場的情況下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)人主持進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制病歷；

（四）復(fù)印或復(fù)制完成后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的有關(guān)人員進(jìn)行核對(duì)；

（五）在核對(duì)無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在復(fù)印或復(fù)制的病歷資料的每一頁上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。