一、如何理解醫(yī)療保險

醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負(fù)傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費。

醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。醫(yī)療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金；當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補償。

醫(yī)療保險制度可以分為：

1、間接醫(yī)療保險制度。

政府的社會保險機(jī)構(gòu)與私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，病人先自付醫(yī)療費，然后再向社會保險機(jī)構(gòu)報銷其費用的全部或一部分。這類制度多見于西方工業(yè)化國家。

2、直接醫(yī)療保險制度。

政府直接擁有并管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動者的醫(yī)療費用全部或部分由國家承擔(dān)。這類制度多見于社會主義國家。

3、基本醫(yī)療照顧。

即預(yù)防性、治療性和綜合性的衛(wèi)生保險服務(wù)。包括營養(yǎng)改善、衛(wèi)生用水供應(yīng)、母嬰照顧、對主要傳染病的免疫、流行病的預(yù)防和控制，以及常見病的治療等內(nèi)容。這類制度多見于發(fā)展中國家。享受醫(yī)療保險的條件，根據(jù)就業(yè)期限或交納保險費的期限確定。通常情況下，醫(yī)療保險的資格條件與疾病保險的資格條件相匹配，享受疾病保險現(xiàn)金補助者就可享受醫(yī)療服務(wù)。中國的現(xiàn)行醫(yī)療保險制度，分為國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度和企業(yè)實行的勞保醫(yī)療制度。醫(yī)療費用由國家或企業(yè)承擔(dān)，80年代后期試行由個人負(fù)擔(dān)部分費用的辦法。

因此，醫(yī)療保險也具有保險的兩大職能：風(fēng)險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。即把個體身上的由疾病風(fēng)險所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

二、醫(yī)療保險的賠付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的

1、人身意外傷害保險8萬元，在保險責(zé)任范圍內(nèi)的賠付比例為100%。醫(yī)療保險保險25000元，門診醫(yī)療賠付比例為90%，每人每天賠付金額不超過150元；住院不超過1萬元，賠付比例為100%；住院1萬到2。5萬元，賠付比例為90%。

2、被保險人在指定門診治療，由本人全費結(jié)算，保險人按規(guī)定審核賠償，但需提供原始處方、藥費收據(jù)。

3、被保險人無論門診或住院治療，一律按衛(wèi)生廳和社會勞動保險公司公費醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)用藥。

4、被保險人向保險人申請賠償醫(yī)療費時應(yīng)提供下列單證：門診病歷原件及處方附聯(lián)、住院病歷復(fù)印件（包括首頁、記錄、出院小結(jié)、長短醫(yī)囑）、醫(yī)療費原始收據(jù)。

5、被保險人申請門診醫(yī)療費賠償時，應(yīng)按門診日期順序提出索賠，本次索賠的醫(yī)療費單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后，否則，保險人有權(quán)拒賠。若被保險人弄虛作假，視情節(jié)輕重，保險人可拒付部分醫(yī)療費或全部醫(yī)療費。

6、被保險人申請住院醫(yī)療費賠償，保險人按以下規(guī)定提供服務(wù)，每月在約定日期派人向被保險人所指定的聯(lián)系人收取被保險人的賠償申請資料，保險費按年結(jié)算。

7、意外傷害造成死亡或殘疾，保險人負(fù)以下責(zé)任：

（1）被保險人因意外傷害造成死亡，按被保險人的保險金額給付保險金，本保險對該被保險人的保險責(zé)任終止。

（2）被保險人在保險期間因意外事故下落不明并且經(jīng)人民法院宣告死亡，保險人按被保險人的保險金額給付保險金全數(shù)，保險責(zé)任即行終止。若人民法院撤消死亡宣告時，保險金領(lǐng)取人必須將已領(lǐng)取的保險金全數(shù)歸還保險人。

（3）被保險人在保險期間因意外傷害造成殘疾，保險人依照的規(guī)定，給付相應(yīng)的保險金。如果自造成意外傷害之日起經(jīng)過180天治療仍未結(jié)束，則按第180天的身體情況鑒定傷殘程度，給付相應(yīng)的保險金。

（4）被保險人因意外傷害造成殘疾并領(lǐng)取保險金后，在保險期間又因同一原因死亡，保險人只給付保險金額與已領(lǐng)取的傷殘保險金的差額，保險責(zé)任即行終止。

（5）在保險期間內(nèi)，被保險人不論一次或多次因意外傷害造成殘疾，保險人均按規(guī)定分別給付保險金，但累計給付的保險金總數(shù)以被保險人的保險金額為限。當(dāng)保險人累計給付的保險金總數(shù)達(dá)到被保險人的保險金額時，保險責(zé)任即行終止。

8、意外傷害醫(yī)療及疾病所產(chǎn)生的門診費和住院費，

9、保險人對女性被保險人符合國家計劃生育法規(guī)的費用原則上應(yīng)在社會勞動保險公司報銷，保險人壽保險作為補充，按85%賠付，但順產(chǎn)以1000元為限，難產(chǎn)以2000元為限。未辦社會統(tǒng)籌養(yǎng)老的職工，按2500元和3500元基數(shù)比例賠付。

10、被保險人因疾病或意外事故需門診或住院治療時，應(yīng)在保險人所提供的醫(yī)院治療。除意外事故或其他疾病需緊急治療外，凡在非指定醫(yī)院就診者，保險人不予賠償。

11、被保險人在出差期間患病，原則上應(yīng)在當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級或縣（區(qū)）級以上的公立綜合性醫(yī)院就診。