一、如何理解醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類型的保險(xiǎn)一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金；當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以分為：

1、間接醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，病人先自付醫(yī)療費(fèi)，然后再向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷其費(fèi)用的全部或一部分。這類制度多見(jiàn)于西方工業(yè)化國(guó)家。

2、直接醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府直接擁有并管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)者的醫(yī)療費(fèi)用全部或部分由國(guó)家承擔(dān)。這類制度多見(jiàn)于社會(huì)主義國(guó)家。

3、基本醫(yī)療照顧。

即預(yù)防性、治療性和綜合性的衛(wèi)生保險(xiǎn)服務(wù)。包括營(yíng)養(yǎng)改善、衛(wèi)生用水供應(yīng)、母嬰照顧、對(duì)主要傳染病的免疫、流行病的預(yù)防和控制，以及常見(jiàn)病的治療等內(nèi)容。這類制度多見(jiàn)于發(fā)展中國(guó)家。享受醫(yī)療保險(xiǎn)的條件，根據(jù)就業(yè)期限或交納保險(xiǎn)費(fèi)的期限確定。通常情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的資格條件與疾病保險(xiǎn)的資格條件相匹配，享受疾病保險(xiǎn)現(xiàn)金補(bǔ)助者就可享受醫(yī)療服務(wù)。中國(guó)的現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，分為國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度和企業(yè)實(shí)行的勞保醫(yī)療制度。醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家或企業(yè)承擔(dān)，80年代后期試行由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用的辦法。

因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的

1、人身意外傷害保險(xiǎn)8萬(wàn)元，在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的賠付比例為100%。醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)25000元，門(mén)診醫(yī)療賠付比例為90%，每人每天賠付金額不超過(guò)150元；住院不超過(guò)1萬(wàn)元，賠付比例為100%；住院1萬(wàn)到2。5萬(wàn)元，賠付比例為90%。

2、被保險(xiǎn)人在指定門(mén)診治療，由本人全費(fèi)結(jié)算，保險(xiǎn)人按規(guī)定審核賠償，但需提供原始處方、藥費(fèi)收據(jù)。

3、被保險(xiǎn)人無(wú)論門(mén)診或住院治療，一律按衛(wèi)生廳和社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)公司公費(fèi)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)用藥。

4、被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)時(shí)應(yīng)提供下列單證：門(mén)診病歷原件及處方附聯(lián)、住院病歷復(fù)印件（包括首頁(yè)、記錄、出院小結(jié)、長(zhǎng)短醫(yī)囑）、醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)。

5、被保險(xiǎn)人申請(qǐng)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)賠償時(shí)，應(yīng)按門(mén)診日期順序提出索賠，本次索賠的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)日期必須在上次的索賠日期之后，否則，保險(xiǎn)人有權(quán)拒賠。若被保險(xiǎn)人弄虛作假，視情節(jié)輕重，保險(xiǎn)人可拒付部分醫(yī)療費(fèi)或全部醫(yī)療費(fèi)。

6、被保險(xiǎn)人申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)賠償，保險(xiǎn)人按以下規(guī)定提供服務(wù)，每月在約定日期派人向被保險(xiǎn)人所指定的聯(lián)系人收取被保險(xiǎn)人的賠償申請(qǐng)資料，保險(xiǎn)費(fèi)按年結(jié)算。

7、意外傷害造成死亡或殘疾，保險(xiǎn)人負(fù)以下責(zé)任：

（1）被保險(xiǎn)人因意外傷害造成死亡，按被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，本保險(xiǎn)對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

（2）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間因意外事故下落不明并且經(jīng)人民法院宣告死亡，保險(xiǎn)人按被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金全數(shù)，保險(xiǎn)責(zé)任即行終止。若人民法院撤消死亡宣告時(shí)，保險(xiǎn)金領(lǐng)取人必須將已領(lǐng)取的保險(xiǎn)金全數(shù)歸還保險(xiǎn)人。

（3）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間因意外傷害造成殘疾，保險(xiǎn)人依照的規(guī)定，給付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。如果自造成意外傷害之日起經(jīng)過(guò)180天治療仍未結(jié)束，則按第180天的身體情況鑒定傷殘程度，給付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。

（4）被保險(xiǎn)人因意外傷害造成殘疾并領(lǐng)取保險(xiǎn)金后，在保險(xiǎn)期間又因同一原因死亡，保險(xiǎn)人只給付保險(xiǎn)金額與已領(lǐng)取的傷殘保險(xiǎn)金的差額，保險(xiǎn)責(zé)任即行終止。

（5）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人不論一次或多次因意外傷害造成殘疾，保險(xiǎn)人均按規(guī)定分別給付保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付的保險(xiǎn)金總數(shù)以被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。當(dāng)保險(xiǎn)人累計(jì)給付的保險(xiǎn)金總數(shù)達(dá)到被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任即行終止。

8、意外傷害醫(yī)療及疾病所產(chǎn)生的門(mén)診費(fèi)和住院費(fèi)，

9、保險(xiǎn)人對(duì)女性被保險(xiǎn)人符合國(guó)家計(jì)劃生育法規(guī)的費(fèi)用原則上應(yīng)在社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)公司報(bào)銷，保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，按85%賠付，但順產(chǎn)以1000元為限，難產(chǎn)以2000元為限。未辦社會(huì)統(tǒng)籌養(yǎng)老的職工，按2500元和3500元基數(shù)比例賠付。

10、被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故需門(mén)診或住院治療時(shí)，應(yīng)在保險(xiǎn)人所提供的醫(yī)院治療。除意外事故或其他疾病需緊急治療外，凡在非指定醫(yī)院就診者，保險(xiǎn)人不予賠償。

11、被保險(xiǎn)人在出差期間患病，原則上應(yīng)在當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級(jí)或縣（區(qū)）級(jí)以上的公立綜合性醫(yī)院就診。