一、病歷包括哪些內(nèi)容

病歷分為主觀病歷和客觀病歷。

主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征，并結(jié)合各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查，作出的診斷和治療方案，并根據(jù)患者在治療過(guò)程中病情的變化調(diào)整治療方案。根據(jù)條例規(guī)定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的認(rèn)識(shí)和治療方案的制定及調(diào)整過(guò)程。

客觀病歷主要是對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。根據(jù)條例規(guī)定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的病歷資料。

二、醫(yī)療訴訟中患者懷疑病歷作假怎么辦

近幾年在醫(yī)療糾紛的訴訟中，醫(yī)患雙方對(duì)病歷的真?zhèn)?、涂改?zhēng)議時(shí)有發(fā)生，患者懷疑病歷作假怎么辦？

（一）一定要請(qǐng)有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)助核查病歷；

（二）對(duì)有疑點(diǎn)的部分，在訴訟階段，一定要拿病歷的原件仔細(xì)核查。病歷的刮痕、涂改都是通過(guò)病歷原件發(fā)現(xiàn)的，很難從復(fù)印件中察覺；

（三）不要對(duì)病歷上的姓名、床號(hào)、日期等項(xiàng)偶然發(fā)生個(gè)別、孤立的筆誤過(guò)多注意，但是如果上述項(xiàng)目發(fā)生一系列錯(cuò)誤，就要引起注意，考慮該病歷是否存在重新書寫或修改的可能。

（四）重點(diǎn)要突出。修改和造假一般都發(fā)生在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)之后的病歷上。如果修改病歷往往會(huì)留下一些蛛絲馬跡，同時(shí)此時(shí)的醫(yī)院往往會(huì)請(qǐng)專家會(huì)診，根據(jù)律師的經(jīng)驗(yàn)，專家會(huì)診記錄尤其是外院專家會(huì)診對(duì)患者病情變化的分析和判斷，對(duì)于患方的疑點(diǎn)會(huì)有所啟發(fā)。