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怎么繳納醫(yī)療保險費用,如何享受基本醫(yī)療保險待遇?

此文章幫助了231人  作者:北京醫(yī)療糾紛律師  來源:法邦網(wǎng)

一、怎么繳納醫(yī)療保險費用

(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(下稱住院保險)、外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費方式:

1、使用ets繳費。

需與地稅、銀行簽訂《委托銀行代劃繳稅、費協(xié)議書》(下稱:ets協(xié)議書),并確保ets銀行賬戶正常且備足應(yīng)繳款項,且扣費后帳戶余額為1元以上,可繳納當(dāng)期費款及清繳歷史欠費。

2、門前開票繳費。

無法通過ets自動劃扣當(dāng)期費款或清繳歷史欠費的,可到辦稅服務(wù)廳開具《稅收通用繳款書》到銀行繳費。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費方式:

1、首次參保人員:

(1)已辦理了委托銀行劃賬繳費的:

在辦理參保登記的次月4日前在繳費賬戶內(nèi)備足款項,且扣費后帳戶余額為1元以上,由銀行自動劃賬繳費。

劃賬不成功的:對使用身份證號辦理參保登記的參保人,可憑本人的有效居民身份證或戶口簿原件,到簽約銀行任一營業(yè)點柜臺現(xiàn)金繳費;對使用非居民身份證號辦理參保登記的參保人,須攜《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費核定單》到簽約銀行任一營業(yè)點柜臺現(xiàn)金繳費。

(2)未辦理委托銀行劃賬繳費的:

在辦理參保登記的次月4日至23日,按上述劃賬不成功的方式到任一代征銀行的任一營業(yè)點辦理繳費。

2、新社保年度續(xù)保人員:

(1)已辦理了委托銀行劃賬繳費的:在每年6月4日前在繳費賬戶內(nèi)備足款項,且扣費后帳戶余額為1元以上。由銀行自動劃賬繳費。

(2)未辦理委托銀行劃賬繳費的:在每年6月4日至23日期間,按上述劃賬不成功的方式到任一代征銀行的任一營業(yè)點辦理繳費。

二、如何享受基本醫(yī)療保險待遇

首先,參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥,也可掛處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用,除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外,基本醫(yī)療保險基金不予支付。

其次,所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出部分,基本醫(yī)療保險將按規(guī)定不予支付。

第三,對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用,要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付,最高支付到封頂額為止。個人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用,封頂額以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費用由個人帳戶解決,個人帳戶有結(jié)余的,也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付的部分醫(yī)療費用。

假定:某職工在一個年度內(nèi)到規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu),看了一次門診,發(fā)生醫(yī)療費用200元;兩次住院發(fā)生醫(yī)療費用分別為20000元和10000元,其中兩次住院分別發(fā)生超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目等費用2000元和1000元;當(dāng)?shù)亟y(tǒng)帳支付范圍按門診和住院劃分,住院起付標(biāo)準(zhǔn)第一次為800元,第二次為500元,統(tǒng)籌支付范圍費用的支付比例為90%,最高支付限額為20000元。那么,這些醫(yī)療費用該怎樣支付呢?

1、門診的醫(yī)療費用將直接由個人帳戶支付,如果該職工個人帳戶有500元,則支付200元,尚有300元結(jié)余。

2、對第一次住院費用的20000元,需要先扣除超基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用2000元,再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)800元,對剩余部分的醫(yī)療費用的17200元,將由統(tǒng)籌基金支付15480元。

3、對第二次住院費用的10000元,需要先扣除超基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用1000元,再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)500元,對剩余部分的醫(yī)療費用的8500元,可由統(tǒng)籌基金支付7650元,但由于第一次住院已經(jīng)由統(tǒng)籌基金支付15480元,而最高支付限額為20000元,因此,對第二次住院費用也只能由統(tǒng)籌基金支付4520元。

從該職工全年醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況看,總共花費醫(yī)藥費30200元,統(tǒng)籌基金支付了20000元,個人帳戶可支付500元,個人需要負(fù)擔(dān)9700元。

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