一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險如何報銷
門診大病病種包括惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異反應(yīng)治療、精神分裂癥治療、高血壓及糖尿病6種。此外，近期還新增5種未成年人門診大病病種種類及用藥和治療項目，劃入可支付范圍，包括血友病、門診危重病搶救、癲癇病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及支氣管哮喘。
大病病種的確認，需經(jīng)二級以上定點綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院指定相關(guān)專科副主任以上醫(yī)師做出臨床診斷，再由參保城鎮(zhèn)居民持定點醫(yī)療機構(gòu)確認的《福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病病種及治療項目確認表》、選定醫(yī)院的病歷及醫(yī)?？ǖ结t(yī)療保險管理中心審核確認。
參保城鎮(zhèn)居民首次住院和門診大病治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑藴屎捅壤?。若參保城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)多次住院，則按上述起付標準依次遞減100元直至零為止。若有2個以上門診大病病種，則按一個起付標準計算。此外，精神分裂癥治療、高血壓、糖尿病門診醫(yī)療費按以上標準的60%支付。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險如何報銷
在職員工參加的基本醫(yī)保由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構(gòu)成，簡單說，個人賬戶就是用于基本的門診就診等醫(yī)療，統(tǒng)籌基金則是用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。
（一）個人帳戶和使用方法
用人單位及其職工辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工建立個人帳戶，并制發(fā)憑證。個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構(gòu)成。
1、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人帳戶；
2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶；
35歲以下的職工，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的1.3%；
35歲至44歲的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的1.5%；
45歲以上的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的1.7%；
退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4%。
個人帳戶用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個人基本醫(yī)療以外的其他用途。個人帳戶資金歸個人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動轉(zhuǎn)移，可依法繼承。個人帳戶資金分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。個人帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人帳戶。職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。
（二）統(tǒng)籌基金的支付范圍和起付標準
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付職工住院醫(yī)療費和特殊病種的門診醫(yī)療費。
（三）統(tǒng)籌基金的起付標準是：
在一級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的5%；
在二級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的8%；
在三級醫(yī)院住院治療為上年度統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的11%；
1年內(nèi)多次住院治療，起付標準在上述標準基礎(chǔ)上逐次降1個百分點。
（四）統(tǒng)籌基金的支付限額和支付比例
1、統(tǒng)籌基金對職工個人每年的支付限額為統(tǒng)籌區(qū)上年度人均繳費基數(shù)的4倍。
2、職工住院醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：
醫(yī)療費在起付標準以上至5000元以內(nèi)（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。
醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內(nèi)（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。
醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。
