醫(yī)院事后補充病歷

患者程某某，男，75歲，因嘔血入某醫(yī)院急診，診斷為肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血收入住院治療。入院第三天患者患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰粘稠不易咳出等感染癥狀，入院第二十天患者死亡?；颊呒覍僬J為醫(yī)方對患者出現(xiàn)的呼吸道癥狀沒有采取有效措施進行及時處理，致使患者痰液積滯，進而導致患者出現(xiàn)痰堵窒息。在患者出現(xiàn)痰堵窒息后，醫(yī)護人員玩忽職守，延誤患者病情半個小時以上，直接導致患者腦死亡及其其他臟器功能損害，最后不治身亡?；颊呒覍僬J為醫(yī)院在整個治療過程中存在過錯，應承擔全部民事賠償責任。但醫(yī)方辯稱醫(yī)院是按照治療常規(guī)對患者予以治療，在搶救過程中及時給予插管吸痰，患者是自身疾病致多臟器衰竭而死，醫(yī)方不應該承擔任何的。于是患者家屬向法院提起訴訟。

起訴后，法院組織原被告雙方進行醫(yī)療鑒定前的質證。原告指出被告涂改了病史，被告提供的病史資料已經不具有真實性。被告承認其確實在病史上做過補充記錄，但被告病歷書寫上的瑕疵并不影響病歷的真實性，根據(jù)現(xiàn)有的病史資料完全能滿足鑒定的需要。雙方質證后，主審法官認為自己不懂醫(yī)學，對存有瑕疵的病歷是否影響病歷的真實性以及是否影響鑒定無法作出自己的判斷，于是法官還是根據(jù)被告的申請委托某區(qū)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。某醫(yī)學會受理后，患者家屬提出不認可醫(yī)方提供的病史資料，醫(yī)學會該向法院提交中止鑒定通知。醫(yī)方堅持認為病歷瑕疵不影響鑒定，但患者家屬堅持己見。于是醫(yī)學會出具了終止鑒定通知。理由是患者家屬認為病史不具有真實性，鑒定不能根據(jù)該份病史進行，故認為屬于《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》第38條“雙方當事人任何一方拒絕配合，無法鑒定的”情形而終止鑒定。根據(jù)醫(yī)學會終止鑒定的通知，法官認為終止的原因在于原告不配合，為此，原告應承擔妨礙被告舉證的不利后果。原告認識到不讓本案進入專家鑒定程序對自己不利，于是原告表示配合鑒定。法院于是委托某市醫(yī)學會進行鑒定。鑒定分析意見為：1、患者因食管靜脈曲張破裂出血導致失血性休克住院治療，醫(yī)方的診療程序規(guī)范，搶救措施合理。在患者出現(xiàn)呼吸困難搶救期間，心肺復蘇及時、成功、有效，沒有違反診療常規(guī)。2、患者患有肝硬化（失代償期）多年，病情嚴重，體質嚴重，體質極差。在住院期間存在肺部感染、肝腎綜合征等合并糖尿病基礎病變，已經抗感染、護肝、降糖等綜合治療。患者最終多臟器功能衰竭死亡的不利后果與醫(yī)療行為無因果關系。3、在本案例中醫(yī)方在病歷書寫中有涂改現(xiàn)象，不符合現(xiàn)行的《病歷書寫基本規(guī)范》。結論是不構成醫(yī)療事故。鑒定分析意見雖然認定醫(yī)方病歷書寫不符合規(guī)范，但鑒定專家顯然認為病歷的瑕疵并不影響病歷資料的整體的真實性，所以也就不影響鑒定結論的產生。

根據(jù)鑒定結論，法院認為患者的死亡是其自身疾病的發(fā)展結果，與被告的醫(yī)療行為無因果關系。被告病歷書寫不符合現(xiàn)行的《病歷書寫基本規(guī)范》，存在瑕疵，但沒有證據(jù)證明上述瑕疵與患者的死亡存在因果關系，故被告的醫(yī)療行為未構成對患者的侵權。原告要求被告承擔侵權民事賠償責任，法院不予支持。

病歷瑕疵能否導致醫(yī)療鑒定終止

《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》對醫(yī)療事故技術鑒定的中止和終止進行了規(guī)定。對于中止的情形，該辦法第16條規(guī)定有下列情形之一的，醫(yī)學會中止組織醫(yī)療事故技術鑒定：（一）當事人未按規(guī)定提交有關醫(yī)療事故技術鑒定材料的；（二）提供的材料不真實的；（三）拒絕繳納鑒定費的；（四）衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。對于終止的情形，該辦法第38條和第44條作出了規(guī)定，第38條規(guī)定，因當事人拒絕配合，無法進行醫(yī)療事故技術鑒定的，應當終止本次鑒定，由醫(yī)學會告知移交鑒定的衛(wèi)生行政部門或共同委托鑒定的雙方當事人，說明不能鑒定的原因；第44條規(guī)定，在受理醫(yī)患雙方共同委托醫(yī)療事故技術鑒定后至專家鑒定組作出鑒定結論前，雙方當事人或者一方當事人提出停止鑒定的，醫(yī)療事故技術鑒定終止。該辦法對中止與終止的規(guī)定是存在缺陷的，比如規(guī)定了中止的情形，但對中止后如何恢復鑒定程序和中止在什么情形下成為終止沒有作出相應的規(guī)定；比如對何謂“拒絕配合”沒有作出具體的界定；已經終止的醫(yī)療鑒定案件在何種情形下可以重新啟動鑒定程序也沒有規(guī)定。

在實際操作過程中，醫(yī)療事故技術鑒定的終止、終止大部分是醫(yī)患雙方對病歷資料的真?zhèn)螁栴}引起的，而醫(yī)療機構病歷資料整個丟失或者全部造假的情況是很少見的。大部分是在病歷資料中存在著部分文字的涂改、添加、病歷資料少部分的缺頁、影像資料的丟失或者缺少相應的標記、病歷記載存在前后矛盾、醫(yī)護人員的簽名不是本人所簽等，即所謂的“病歷資料存在瑕疵”的情形。由于《暫行辦法》對中止和終止規(guī)定存在的不足，使得此類情形的醫(yī)療事故技術鑒定陷入曠日持久不能結案的局面，因為如果患者家屬認為醫(yī)方的病史資料存在瑕疵而不具有真實性，醫(yī)學會據(jù)此中止了鑒定，因為沒有中止后如何恢復或者終止的規(guī)定，案件有時在相當長的時間擱置在醫(yī)學會。在法院和當事人的催促下，醫(yī)學會沒有辦法，只好根據(jù)《暫行辦法》第36條的規(guī)定終止鑒定。更為嚴重的是，在醫(yī)療糾紛民事訴訟中，醫(yī)學會的一紙終止鑒定的通知，經由不同法官、不同法院的解讀，會出現(xiàn)截然相反的判決結果。第一種結果是，法官認為醫(yī)方未能完成舉證責任而判決醫(yī)方敗訴。因為醫(yī)方有瑕疵的病歷使得患者方有理由相信其整個病歷的真實性，醫(yī)學會無法鑒定是醫(yī)方“不配合”造成的。第二種結果是，法官認為患者方妨礙醫(yī)方舉證使得醫(yī)方無法完成舉證責任，于是判決患者方敗訴。因為無法完成鑒定的責任不在于病歷有瑕疵，而在于患者方依此為由質疑鑒定的合法性而使鑒定程序無法繼續(xù)，是患者方“不配合”而使鑒定無法進行。本案區(qū)醫(yī)學會就作出如此認定的。